Баннер
КРУГЛОСУТОЧНО

+7 (495) 614-15-79
+7 (916) 279-35-34
+7 (916) 120-63-28

Баннер

РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ «РЕШЕНИЕ» ДЛЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

В.В. Батищев

Наркологическая больница № 19 Комитета здравоохранения Правительства

г. Москвы (главный врач В.И. Шастин),

НИИ наркологии МЗ РФ

(директор – член-корр. РАМН, профессор Н.Н. Иванец)

В своих предыдущих публикациях (1-4) мы подробно рассмотрели различные зарубежные и отечественные подходы к организации лечебно-реабилитационного процесса с наркологическими больными на основе 12-шаговых программ общества «Анонимных Алкоголиков», включая так наз. Миннесотскую терапевтическую модель. Мы так же представили собственный опыт адаптации Миннесотской модели в стационарном психотерапевтическом отделении для больных алкоголизмом (программа «Решение») в 1996-1999 гг. (5).

В данном сообщении мы анализируем результаты внедрения программы «Решение», т.е. оцениваем ее реальную эффективность. В статье будут представлены статистические данные за 1996 – 1998 год, так как у больных, прошедших лечение в отделении в 1999 году можно отследить только недлительные (до 6 мес.) сроки ремиссии.

Всего за 1996 – 1998 г.г. в отделении было пролечено 1056 больных с зависимостью от алкоголя и других ПАВ: в 1996 г. – 338, в 1997 г. – 373, в 1998 г. – 345 чел. По общему числу предыдущих госпитализаций больные распределились следующим образом (таблица 1):

Таблица 1

1 раз 2 раза 3 раза 4 раза Больше 4-х раз
1996 год 181(53,5%) 71(21%) 36 (10,7%) 13 (3,9%) 37 (10,9%)
1997 год 260 (69,6%) 60 (16,1%) 22 (6%) 5 (1,3%) 26 (7%)
1998 год 181 (49,8%) 71 (19,6%) 24 (6,6%) 18 (5%) 69 (19%)
Всего 622 (58,9%) 202 (19,1%) 82 (7,8%) 36 (3,4%) 132 (12,5%)

По возрастному показателю больные распределялись так (таблица 2):

Таблица 2

До 18 лет 18 19 20 21-25 26-30 31-40 41-50 51-59 60 и более Всего
1996

2

0,6%

2

0,6%

1

0,3%

3

0,9%

26

7,7%

31

9,2%

112

33,2%

109

32,2%

47

13,3%

7

2%

338
1997

3

0,8%

Нет

3

0,8%

2

0,5%

23

6,2%

32

8,6%

153

41%

103

27,8%

44

11,8%

10

2,7%

373
1998

2

0,6%

4

1,2%

72

20,9%

03 29,8% 13 32,7% 1 11,9%

0

2,9%

45
сего

7

0,7%

10

0,95%

189

17,9%

368

34,8%

325

30,7%

132

12,5%

27

2,5%

1056

Из таблицы видно, что преимущественный возраст больных, лечившихся в отделении, составлял 31-50 лет; однако достаточно высока доля групп 21-30 и 51-59 лет.

Чаще в отделение поступали больные, имеющие среднее образование - 582 чел. (55,1%), что достаточно характерно для популяции лиц, зависимых от алкоголя. Достаточно высоко число больных с высшим – 235 чел. (22,3%) и средним специальным образованием – 178 чел. (16,9%), что типично для пациентов, ориентированных на психотерапевтические методы лечения, направленные на реорганизацию личности и социальную реабилитацию. Незаконченное высшее образование имели 23 чел. (2,2%), неполное среднее - 48 чел. (4,5%), начальное – 3 чел. (0,3%).

По источникам средств существования распределение больных отделения было таким (таблица 3):

Таблица 3

1996 1997 1998 Всего
Умственный труд 46 44 36 126
Физический труд 107 114 135 356
Пенсия по возрасту 8 6 10 24
Пенсия по инвалидности 2 4 2 8
Стипендия 3 2 3 8
Прочие 3 66 116 185
Не работали 177 142 42 361

Мы видим, что среди пациентов достаточно высока была доля лиц, занятых физическим трудом и неработающих, что в целом характерно для больных алкоголизмом. Стабильно высокое число лиц, занимающихся умственным трудом, и рост количества лиц, занятых в основном в коммерческой сфере (графа «Прочие»), очевидно, определяются спецификой отделения.

Длительность заболевания у больных варьировала от 3-х до 25 лет; в среднем она составляла 10-15 лет.

Распределение по нозологическим формам заболеваний дано в таблице 4:

Таблица 4

Диагноз 1996 1997 1998 Всего
1 стадия алкоголизма 1 0,3% 3 0,8% Нет 4 0,4%
2 стадия алкоголизма 330 97,6% 365 97,8% 342 99,1% 1037 98%
3 стадия алкоголизма 1 0,3% 1 0,3% Нет 2 0,2%
Бытовое пьянство 4 1,2% 1 0,3% Нет 5 0,5%
Токсикомания - - - -
Наркомания - 2 0,5%    3 0,9% 5 0,5%
Алкогольныйделирий 1 0,3% 1 0,3% - 2 0,2%
Неврозы 1 0,3% - - 1 0,1%

Преобладание в отделении больных со 2-й стадией алкоголизма объясняется тем, что за стационарным лечением обращаются, как правило, лица, имеющие в связи со злоупотреблением алкоголем серьезные проблемы на физическом, психологическом и социальных уровнях функционирования. Этим же, кстати, обуславливается и поступление на лечение в основном лиц из средних возрастных групп. Обращение таких пациентов к системным психотерапевтическим программам вызвано, как правило, практической невозможностью достижения у них стойкого терапевтического эффекта (ремиссии) иными широко распространенными в наркологической службе России (Москвы) методами лечения, обычно сочетающими детоксикацию и эмоционально-стрессовые (или медикаментозные - подавляющие влечение, сенсибилизирующие к алкоголю) методики. Больные с 3-й стадией заболевания, как правило, плохо поддаются психотерапии из-за деградации личности, проявлений выраженной энцефалопатии; очевидно, для них нужны иные реабилитационные технологии.

Методология катамнестической оценки результатов лечения пациентов, находившихся в отделении

Наблюдение за больными после окончания курса лечения и получение достоверных оценок катамнеза, прежде всего - длительности ремиссии у пациентов, находившихся в подобных отделениях, - достаточно сложная задача. Результаты наблюдения за пациентами, которое предлагает диспансерная служба, как правило, недостоверны. Сотрудники нашего отделения контролируют и анализируют характер и длительность ремиссий у пациентов с помощью ряда методических приемов, обеспечивающих более достоверные результаты их оценки. К ним относятся:

  • отслеживание пациентов через группы АА/АН;
  • опрос пациентов по предварительной договоренности с ними;
  • постоянная связь для получения информации с теми, кто направлял пациентов в отделение (сотрудниками консультационных центров, врачи-наркологи на предприятиях, бывшие успешные пациенты и т.д.);
  • наблюдение за пациентами на встречах «выпускников» программы;
  • получение отзывов от родственников лечившихся в отделении больных;
  • данные, полученные в связи с повторными поступлениями больных;
  • информация из других (косвенных) источников.

Фактически все формы отслеживания состояния пациентов в катамнезе осуществляются консультантами (социальными работниками) отделения. Достоверность такого наблюдения достаточно высока, хотя можно предполагать и определенные погрешности в данных, обычно связанные с преломлением личностного фактора в сообщениях о сроках ремиссии, получаемых от бывших участников лечебной программы.

 

Ремиссия отслеживалась, в основном, у пациентов, полностью прошедших курс лечения, так как именно с этой категорией больных был налажен полноценный долгосрочный терапевтический контакт. Таких пациентов было:

1996 год – 219 чел. (64,7%) из всех поступивших 338 чел.;

1997 год – 249 человек (66,7%) из всех поступивших 373 чел.;

1998 год – 239 человек (69,2%) из всех поступивших 345 чел.

Пациенты, выписанные за различные нарушения режима, а также переведенные в другие клиники или выписанные по соматическим показаниям, к процедуре отслеживания качества ремиссии в основном не привлекались - в связи с тем, что они не полностью прошли курс лечения, а после выписки плохо шли на контакт с сотрудниками отделения.

Показатели ремиссии отслеживались по следующим срокам: свыше 6 месяцев, свыше 9 месяцев, свыше 12 месяцев, свыше 24 месяцев.

Данные этих наблюдений приведены в таблице 5:

Таблица 5

Сроки ремиссии

Свыше 6 мес. Свыше 9 мес. Свыше 12 мес. Свыше 24 мес. Нет данных
1996 год Кол-во пациентов 154 чел. 70,3% 132 чел. 60,3% 78 чел. 35,6% 59 чел. 26,9% 23 чел. 10,5%
Отсев 42 чел 19,2% 22 чел 10% 54 чел 24,7% 19 чел 8,7%
1997 год Кол-во пациентов 173 чел. 69,5% 150 чел. 60,2% 82 чел. 32,9% 63 чел. 25,3% 27 чел. 10,8%
Отсев 49 чел 19,7% 23 чел 9,2% 68 чел 27,3% 19 чел 7,6%
1998 год Кол-во пациентов 186 чел. 77,8% 155 чел. 64,9% 93 чел. 38,9% 71 чел. 29,7% 8 чел. 3,4%
Отсев 45 чел. 18,8% 21 чел 8,8% 62 чел 26% 21 чел. 8,4%
Всего Кол-во пациентов 513 72,6% 437 61,8% 253 35,7% 193 27,3% 58 чел. 8,2%
Отсев 136 19,2% 66 9,3 % 184 26% 59 8,4%
Доля от поступивших на лечение 48,6% 41,4% 24% 18,3% 5,5%

Согласно таблице, наибольшее количество «срывов» происходит в первые 6 месяцев и в последний квартал первого года после окончания лечения.

Снижение количества больных, на которых отсутствовали данные, в 1998 году было обусловлено прекращением госпитализации пациентов, не имеющих регистрации (не проживающих) в г. Москве.

 

Для наиболее полного представления о причинах «срывов» в послелечебный период у различных категорий пациентов, прошедших лечение в программе «Решение», считаем необходимым рассмотреть ряд позиций, косвенно демонстрирующих одновременно и эффективность такой системы психотерапевтической работы.

1. Корреляция сроков ремиссии с посещением больными групп АА.

   

После окончания лечения в программе начало посещать группы АА следующее количество пациентов (таблица 6):

Таблица 6

1996 год 1997 год 1998 год
Начали посещать АА Не посещали Начали посещать АА Не посещали Начали посещать АА Не посещали
131 чел. 59,8% 88 чел. 40,2% 153 чел. 61,4% 96 чел. 38,6% 142 чел. 59,4% 97 чел. 40,6%
Всего:
Начали посещать АА Не посещали
426 281
60,3% от прошедших лечение 39,7% от прошедших лечение
40,3% от поступивших на лечение 26,6% от поступивших на лечение

Можно оценить корреляцию длительных сроков ремиссии (более 2-х лет) у больных, прошедших полный курс лечения в отделении (группа прошедших курс лечения), с посещением ими групп и использованием методологии АА/АН   (таблица 7):

Таблица 7

Год 1996 1997 1998 Всего
Ремиссия Свыше 24 мес Свыше 24 мес Свыше 24 мес
Всего чел. 59 чел. 63 чел. 71 чел. 193 чел.
Посещ. АА/АН 55 чел. 57 чел. 63 чел. 175 чел.
Не посещ. группы 4 чел. 6 чел. 8 чел. 18 чел.

Из этой таблицы очевидна прямая взаимосвязь длительных сроков ремиссии у пациентов с посещением ими групп АА/АН и использованием для своей дальнейшей послелечебной реабилитации методологии работы этого сообщества.

Зависимость частоты развития «срывов» у пациентов, полностью прошедших курс лечения, от использования или неиспользования ими методологии сообщества АА в период послелечебной реабилитации можно увидеть в таблице 8:

Таблица 8

Год 1996 1997 1998

За весь период

Посещение групп АА/АН после выписки Все-го Посе- щали Не посе- щали Все-го Посе- щали Не посе- щали Все-го Посе- щали Не посе- щали Посе- щали Не посе- щали Все-го
«Срыв» до 6 мес. 42 10 32 49 15 34 45 15 30 40 96 136
«Срыв» от 6 до 9 мес. 22 6 16 23 4 19 21 4 17 14 52 66
«Срыв» от 9   до 12 мес. 54 20 34 68 24 44 62 25 37 69 115 184
«Срыв» от 12 до 24 мес. 19 6 13 19 5 14 21 5 16 16 43 59

ИТОГО

Всего «срывов» 137 42 95 159 48 111 149 49 100 139 306 445
% от оконч. лечение 62,6% 19,2% 43,4% 63,9% 19,3% 44,6% 62,3% 20,5% 41,8% 19,6% 43,3% 62,9%
% от кол-ва «срывов» 100% 30,7% 69,3% 100% 30,2% 60,8% 100% 32,9% 67,1% 31,3% 68,7% 100%

По таблице четко прослеживается меньшее количество «срывов» у лиц, использующих методологию АА. Отмечается высокий уровень «срывов» в первые полгода после лечения у пациентов, отказавшихся от посещения групп самопомощи и не имеющих установки на трезвый образ жизни. Последний квартал первого года после лечения дает также высокий показатель «срывов» среди больных. Он складывается из данных на лиц, имеющих установку на трезвость, но не посещающих группы АА/АН, и на лиц, посещающих группы АА, но не в должной мере использующих методологические рекомендации этого сообщества. Такое положение вещей наиболее показательно наблюдается в следующей позиции оценивающей связь сроков ремиссии с соблюдением пациентами методологии работы по программе АА «12 шагов» и правил существования в сообществе - «12 Традиций», с использованием в период восстановления девизов АА, помощи наставников («спонсоров»), социальной поддержки членов сообщества и т.д.

В результате обследования всех пациентов, «сорвавшихся» в послелечебный период, но посещавших группы АА/АН, выявилось несоблюдение ими, в той или иной мере, методологии восстановления по программе этого сообщества.

Можно констатировать прямую корреляцию между длительностью ремиссии у пациентов, прошедших лечение в отделении, и соблюдением ими методологии сообщества АА/АН. Так. ремиссия свыше 2-х лет (за 1996-1998 годы) наблюдалась у 194 человек, посещавших эти группы. Из них 37 человек не полностью соблюдали методологию восстановления по программе, т.е., в основном, ограничивались только регулярным посещением групп сообщества, что составляет 19% от общего числа пациентов, использоваших в своей реабилитации систему АА.

Отдельные пациенты из категории досрочно выписанных из отделения за те или иные нарушения режима также стали после выписки посещать группы АА, что выявилось при обследовании различных групп сообщества: 1996 год – 6 человек (1,8% от поступивших); 1997 год – 9 человек (2,4%); 1998 год – 8 человек (2,3%).

Ряд пациентов из числа полностью закончивших курс лечения после «срыва» в послелечебный период продолжили процесс реабилитации, что отразилось в следующих их действиях:

  1. 1.Повторное обращение к прохождению программы после «срыва» в течение первого года после первичного лечения в отделении (таблица 9):

Таблица 9

Год 1996 1997 1998
Категория пациентов Посещ. АА/АН Не посещ. Посещ. АА/АН Не посещ. Посещ. АА/АН Не посещ.
Кол-во 10 чел. 12 16 чел. 13 чел. 18 чел. 17 чел.
% от «сорв.» в категории 23,8% 12,6% 33,3% 11,7% 36,7% 17%
Всего Посещали АА Не посещали АА
44 чел. – 31,6% от «сорв.». 42 чел. – 13,7% от «сорв.».

По таблице видно, что наибольшую заинтересованность в повторном сотрудничестве с лечебной программой после «срыва» для своего дальнейшего выздоровления демонстрируют пациенты, посещающие группы самопомощи.

  1. 2.Продолжение посещения групп АА/АН без обращения за профессиональной помощью в категории пациентов «Посещающие группы АА/АН после лечения» (таблица 10):

Таблица 10

Год 1996 1997 1998

Всего

Кол-во 6 чел. 9 чел. 8 чел. 23 чел.
% от «сорвавшихся» в данной категории. 14,2% 18,8% 16,3% 16,6%
  1. 3.Начали посещать группы АА/АН без дополнительного обращения за профессиональной помощью в категории пациентов «Не посещающие группы АА/АН после лечения» (таблица 11):

Таблица 11

Год 1996 1997 1998 Всего
Кол-во 1 чел. 3 чел. 3 чел. 7 чел.
% от «сорвавшихся» в данной категории 1,1% 2,7% 3% 2,3%

Последние две таблицы демонстрируют возможности различных категорий пациентов в плане восстановления по методологии АА/АН и использования ими ресурсов данной программы для преодоления болезни после произошедшего у них «срыва». Наибольшую способность к продолжению процесса восстановления без обращения за профессиональной помощью выказывают пациенты, посещающие группы АА/АН. Однако имеются и единичные случаи прихода после «срыва» в программу сообщества и тех пациентов, которые до того группы АА не посещали и не собирались использовать их методологию.

2. Снижение тяжести течения алкоголизма у больных, прошедших лечение в отделении, но продолжающих алкоголизацию.

Полноценно провести опрос родственников пациентов, прошедших лечение в отделении за 1996-1998 годы, но продолжающих алкоголизироваться, удалось у 108 человек. Опрос проводился по следующим позициям:

1) улучшение показателей социальной адаптации (наличие работы, семьи и т.д.) по сравнению с долечебным периодом;

2) увеличение длительности перерывов между запоями по сравнению с долечебным периодом;

3) снижение тяжести и длительности периодов алкоголизации по сравнению с долечебным периодом;

4) снижение выраженности анти- и асоциального поведения в периоды потребления алкоголя и трезвости по сравнению с долечебным периодом.

Удалось выявить наличие улучшения минимум по 3-м позициям опроса у 58 человек, что составило 53,7% от продолжающих потребление алкоголя. Этот показатель еще раз демонстрирует эффективность программы даже в отношении лиц, не прекращающих потребление алкоголя (ПАВ) после лечения в отделении.

 

Анализ случаев нарушения режима, совершаемых пациентами в период лечения в отделении

Структура нарушений больными режима отделения по годам такова (таблица 12):

Таблица 12

год 1996 1997 1998 Всего
Катего-рии наруш. Кол-во чел. % от посту-пивших % от наруше-ний Кол-во чел. % от посту-пивших % от наруше-ний Кол-во чел. % от посту-пивших % от наруше-ний % от поступ.
Всего 112 33,1% - 118 31,6% - 106 30,2% - 336 чел. 31,6%
Самовол. уход 23 6,8% 20,5% 23 6,2% 19,5% 6 1,2% 5,7% 49 чел 4,7%
Рецидив 24 7,1% 21,4% 42 11,3% 35,5% 27 7,8% 25,5% 93 чел. 8,7%
Другое - - - - - - 12 3,5% 11,3% 12 чел. 3,5%
Отказ от лечения 65 19,2% 58,1% 53 14,2% 45% 61 17,7% 57,5% 179 чел. 17%

Из таблицы видно, что наиболее часто имел место отказ от лечения и что в каждом последующем году происходило уменьшение общего числа нарушений режима отделения пациентами. Значительно сократилось число выписок за самовольный уход из отделения, что прямо связано с совершенствованием лечебного процесса и улучшением профессиональной подготовки сотрудников отделения. Некоторое увеличение числа случаев отказа от лечения в 1998 году было связано с неправильной организацией распределения больных на этапе направления их на госпитализацию администрацией НБ № 19: в отделение направлялись пациенты, не имевшие установку как на лечение вообще, так и на психотерапевтическое лечение в частности.

Интересны показатели динамики числа нарушений режима в зависимости от сроков нахождения на лечении:

  1. 1.Самовольный уход – наибольшее количество этих нарушений происходит в период между 1-й и 3-й неделей лечения. Это связано, в первую очередь, с нежеланием пациентов продолжать лечение по программе.
  2. 2.Рецидивы – такая же картина.
  3. 3.Другие нарушения – это в основном отказ от сотрудничества с консультантами и психологами; динамически этот процесс мало чем отличается от двух предыдущих.

Можно предположить, что все три вида перечисленных выше нарушений являются проявлениями различных модификаций сопротивления лечению, проявляемого пациентами.

  1. 4.Отказы от лечения – наибольшее их число (89 % от общего количества всех отказов) происходит на первой и второй неделе лечения, т.е. в период, когда пациенты еще непосредственно не приступают к программе, или же в первые дни их подключения к лечебно-реабилитационному процессу. Высокие цифры отказов от лечения в эти временные периоды лечения обуславливаются механизмами отрицания болезни и отсутствия мотивации к лечению, которые действуют у таких пациентов.

Часто жесткий подход к формированию социальной структуры внутри отделения, достаточно высокие требования к пациентам в отношении их участия в лечебном процессе и другие особенности работы сотрудников отделения вызывают сомнения у многих специалистов в том, что пациенты смогут достаточно хорошо удерживаться в данной лечебной программе. Особенно возрастают эти сомнения, если учитывается фактор достаточно формального отбора больных для лечения по программе. Необоснованность таких опасений подтверждают данные таблицы 13 - сравнения количества нарушений режима среди пациентов, поступивших на лечение в отделение, со средними данными по больнице.

Таблица 13

Нарушения режима 1996 год 1997 год 1998 год
По отделению 33,1% 31,6% 30,2%
По больнице 39,4% 46,9% 49%

Доля пациентов, выбывших за нарушения режима в процессе лечения, в других отделениях – 40-50% от всех поступивших. Однако в этих отделениях не практикуется немедленная выписка больного нарушившего режим: у отдельных пациентов отмечаются 2-3 случая опьянения за период лечения, а также фиксируется множество других нарушений режима, не связанных с опьянением.

Снижение общего количества нарушений режима больными, проходившими лечение в нашем отделении, в 1997 - 1998 годах связано в первую очередь с модернизацией лечебной программы, растущим год от года уровнем профессиональной подготовки сотрудников отделения и приобретением ими опыта работы в специфических условиях психотерапевтической программы.

Таким образом, опыт работы программы «Решение» в Московской городской наркологической больнице № 19 показывает реальную возможность создания более широкого круга лечебных подразделений, использующих принципы работы по Миннесотской модели лечения больных с зависимостью от психоактивных веществ, и достаточно высокую эффективность ее практического применения.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Батищев В.В. // Вопросы наркологии. - 1998. - № 2. - C. 62-82.
  2. Батищев В.В., Негериш Н.В. // Вопросы наркологии. - 1999. - № 3. - C. 69-76.
  3. Батищев В.В., Негериш Н.В. // Ж. Алкогольная болезнь. – 1999. - № 2. – С. 6 – 10.
  4. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. М: РБФ НАН. – 2000. – 182 с.
  5. Батищев В.В. // Вопросы наркологии. – 2000. - № 2. – С. 38-44.