Типичные ошибки, которые совершают психотерапевты и консультанты в работе с больными зависимостью

^{Батищев В.В.}

Пациенты, отягощенные наркологической зависимостью, традиционно рассматриваются терапевтами как группа, для которой свойственно весьма сильное сопротивление лечению. Последнее десятилетие выявило, усиливающееся внимание, как к амбулаторной, так и стационарной моделям терапии (Brown S., 1985; Wachton, 1987; Wachton & Jold, 1986). В терапевтических кругах принято обсуждать различные формы сопротивления пациентов. И поразительно редко можно услышать честную исповедь профессионала или обсуждение природы типичных ошибок терапевта, обусловленных его стереотипами.

Возможно, это следствие сложившейся в нашей области атмосферы закрытости, при которой сторонники различных терапевтических подходов не расположены к откровенному обсуждению ни своих теоретических посылок, ни личных реакций в терапевтическом процессе. В этой работе мы попытаемся присмотреться к взаимодействию пациента и терапевта, интересуясь, прежде всего, сопротивлением первого и ошибками второго - как они проявляются по отдельности и как взаимообуславливают друг друга.

Прежде, чем разобрать основные ошибки, совершаемые различными видами специалистов, участвующих в процессе лечения больных зависимостью, есть смысл разобрать основные принципы психотерапии этой группы пациентов. Структура личности пациента с зависимостью представляет из себя следующее:

1. Личность и болезнь настолько перемешаны, что разобрать, где что достаточно сложно.
2. Болезнь потенцирует личность создавать вокруг этой смеси толстый слой психологических защит (сопротивление).

Воздействие на все это возможно только по следующим направлениям:

• Найти проход через защиты;
• Затем, отделить личность от болезни;
• И помочь пациенту отгородить с помощью новой защиты свою личность от болезни.

Наиболее эффективно, когда в этом процессе участвуют на равных специалисты двух видов:

• Психотерапевтического и
• консультанты, имеющие свой опыт выздоровления.

1. Работа психотерапевта. Психотерапевты (психологи) заняты проработкой сопротивления (защит) и отделением личности пациента от проявлений болезни, т.к. в силу своего образования они хорошо знают, что такое личность. Следующий этап, который должны делать психотерапевты – это мобилизация личностных ресурсов больного для защиты от болезни.

2. Работа консультантов. Консультанты могут проходить к личности через открытые психотерапевтами каналы и\или находить свои подходы и отделять болезнь от личности, т.к. они достаточно хорошо знают проявления болезни (бессилие и неуправляемость). Следующий этап – помощь пациентам в построении защиты личности от болезни с помощью программы «12 шагов» и социальных ресурсов сообщества АА/АН.

После лечения структура пациента должна выглядеть так:

Непонимание этих отличительных черт этих двух видов специалистов и, одновременно, необходимости в их совместной работе – уже ошибка в лечении больных зависимостью.

Что получится если эти специалисты действуют отдельно?

Действия психотерапевтов позволят пациенту использовать личностные ресурсы для защиты от болезни. Если личность пациента достаточно социализирована, то эффект от лечения может быть достаточно высоким, а ремиссия длительной. Однако при наличие вокруг больного зависимой социальной системы взаимоотношений и при отсутствии сформированной новой системы - поддержки трезвости (АА/АН), скорее всего ресурсы алкоголика или наркомана быстро исчерпают себя и произойдет срыв.

Усилия консультантов помогут пациенту использовать в выздоровлении новый социальный ресурс – сообщество АА/АН. Однако научение использованию ресурсов собственной личности не происходит. В связи с этим такие пациенты обычно имеют достаточно много проблем в выздоровлении, особенно на первых этапах трезвости, например, когда больной не может использовать для противостояния болезни свои личностные возможности.

Главный источник различий в ошибках, которые совершает психотерапевт, зависит от того пути, по которому он пришел к своему нынешнему занятию - лечению наркологической зависимости.

Основной проблемой в формировании ошибочных подходов к лечению зависимостей можно выделить образовательный уровень человека, занимающегося терапией и психотерапией зависимости.

1. Врачебное образование: наркологи. Главная ошибка заключается в том, что наркологи считают, что они знают, что такое личность и психотерапия. При этом они не изучают этого. Психиатрию они тоже плохо знают. Соответственно психотерапия крайне примитивна и применяется непонятно зачем и непонятно на что воздействует. Основные методы: запугивание и запреты. Врачи наиболее часто по личностным характеристикам не пригодны к серьезной психотерапии зависимостей.
2. Психотерапевты (психологи). Основная ошибка - считают, что они знают, что такое зависимость.
3. Консультанты, имеющие свой опыт выздоровления. Подходят к лечению зависимости с точки зрения био-психо-социо-духовной модели. Ошибка: считают, что все знают и все могут. На самом деле они знают болезнь и социо-духовные аспекты заболевания и лечения и слабо представляют, как биологические нарушения влияют на выздоровление и абсолютно не понимают ничего в психологических нарушениях. Часто имеют массу личностных проблем.

Можно выделить последние две группы профессионалов, образование которых дает им свои особые недостатки в работе с больными зависимостью.

ВТОРАЯ ГРУППА. Терапевтам (психологам), пришедшим из традиционной, не ориентированной на зависимости, психотерапии и обладающим соответствующей профессиональной подготовкой, свойственен особый тип ошибок и заблуждений.

1. Главным источником ошибок терапевта с традиционной профессиональной подготовкой является убеждение, что общие клинические навыки и приемы вполне подходят для работы с больными зависимостью и не требуют учета наркологической специфики. Более того, чем большим профессиональным опытом обладает терапевт, тем менее вероятно, что он имеет специальную подготовку для работы с зависимостями. Обычны случаи недооценки при диагностике проблем личности роли злоупотребления психотропными средствами. В неправильных диагнозах обычно фигурируют депрессия и психопатии.

2. Заблуждение типичное для терапевтов психодинамической ориентации, обычно встречаемое в их работе с зависимыми пациентами:

• наркологическая зависимость - сама по себе лишь симптом, который исчезнет после того, как будет разрешен конфликт, лежащий в его основе.

Наркологическая симптоматика может быть средством компенсации психологических конфликтов, но она, тем не менее, тяготеет к автономности и должна быть предметом специальных психотерапевтических мероприятий. «Ненаркологический» терапевт верит, что работа с «корневой» проблемой устранит аддиктивное поведение пациента.

Отличие терапевта, профессионально сложившегося в сфере лечения зависимостей: он знает, что абстиненция (трезвость) - основа терапевтического прогресса и в области сопутствующих нарушений у пациента и как таковая является главной и самостоятельной целью психотерапии.

3. Столь же легко терапевты попадаются на удочку отрицания или минимизации наркологической симптоматики пациентами. Психотерапевты (психологи) зачастую не умеют провести грамотное исследование употребления психотропных средств пациентом. Обычно их вводят в заблуждение хитросплетения рационализации пациента. Таким образом, причиной ошибки терапевта становится отсутствие диагностических критериев и навыков оценки аддиктивного поведения.

4. Хотя и личностные особенности терапевта могут сыграть свою роль – отдельная проблема.

5. Другая типичная ловушка – вера в контролируемый прием психотропных средств или убеждение, что контролируемый прием и есть цель терапевтического процесса.

6. Неприятие вызывают у многих терапевтов и негативные эмоции, иногда достигающие пределов отчаяния, которые нередко возникают у пациентов и предшествуют признанию ими своего бессилия перед алкоголем и решению соблюдать трезвость. Стремясь умерить накал таких отрицательных эмоций, терапевт может соблазниться отказом от решительных психотерапевтических действий, направленных на крупные изменения в личности пациента, что приводит к возврату отрицания пациентом своей зависимости.

7. Многие терапевты полагают, например, что рекомендовать пациенту с наркоманией полный отказ от алкоголя имеет смысл только в том случае, если его алкогольная зависимость не вызывает сомнений. Однако, пациент, вовлеченный, в какой бы то ни было, психотерапевтический процесс, не должен употреблять никаких психотропных средств (включая алкоголь), поскольку, изменяя его эмоциональное состояние, они непредсказуемым образом влияют на результат психотерапии.

8. Многие терапевты с традиционной профессиональной психологической подготовкой разделяют с пациентами заблуждение, что действие наркотических средств ограничено периодом их употребления.

9. Терапевт не может рассчитывать, что его работа с пациентом по поводу его участия в программных собраниях АА\АН будет эффективна, если он сам не знаком с тем, как они реально происходят. Тому, кто занимается лечением зависимостей, стоит посвятить некоторое время работе «в поле», да и почитать по этому вопросу не мешает.

Другая, ТРЕТЬЯ группа специалистов – это прошедшие через тот или иной вариант программы «12 шагов» консультанты. Они могут обладать или не обладать стандартной профессиональной подготовкой, но многие из них склонны попадать в ловушки, специфичные для этой группы. Причем профессиональная подготовка отнюдь от этого не уберегает, так как опыт собственного выздоровления составляет для них первичный фундамент.

• Нередко дело заключается в небогатом наборе терапевтических приемов: консультант знает только, как противостоять (быть в конфронтации) пациенту, но не как исследовать и создавать условия, в которых пациент сам может осознавать причины и природу своего поведения.
• Терапевты, особенно воспитанные в рамках программы выздоровления, часто испытывают страх перед тем, что какие-то их действия или слова могут спровоцировать возобновление приема психоактивных средств пациентом.
• Терапевты из числа выздоравливающих по понятным причинам с большим энтузиазмом относятся именно к тем элементам программы, которые оказались эффективными в их случае и нередко впадают в соблазн навязать свой «счастливый случай» другим пациентам.
• Срок трезвости консультанта и его образование не гарантируют его пригодность для участия в терапии. Возможно, говоря о консультантах с большими сроками трезвости, следует терминологически разделять срок «сухости» и срок их «трезвости» или, иными словами, степень выздоровления.
• Статус выздоравливающего сам по себе не удостоверяет его компетентности в выполнении терапевтических задач. Необходима солидная специальная подготовка консультанта.
• Возможны те же проблемы, что и у 2-й группы.

Есть смысл рассмотреть ряд ошибок исходящих из других, нежели образование терапевта, областей.

Личностные особенности терапевта.

Реакции терапевта, нарушающие ход лечения могут быть разбиты на две группы.

• Первая включает непосредственные реакции на поведение пациента. Если больной затевает склоки и постоянно бранит терапевта, весьма вероятно, что он вызовет отрицательное к себе отношение и, что значительно хуже, ответные со стороны терапевта манипуляции.
• Вторая группа связана с явлением, которое в психологической литературе обозначается как контрперенос. Этот термин употребляется в двух различных значениях, что зачастую затрудняет понимание: I) «частично неосознаваемые или осознаваемые эмоциональные реакции терапевта на пациента»; и в более специальном значении: 2) «особые зоны психической уязвимости терапевта, определяемые специфическим опытом общения со значимыми личностями в его детстве». Степень чувствительности терапевта к манипуляциям со стороны пациента определяется уникальными характеристиками его личности и опыта. Провокации пациента вызовут ответные реакции почти у каждого, но их сила и характер будут определяться особенностями контрпереноса.

Отношение к сопротивлению пациентов.

Многие практики, рассматривают сопротивление пациентов как досадное препятствие на пути к их выздоровлению и не умеют и не хотят с ним работать.

С сожалением приходится констатировать, что в терапевтических кругах весьма распространена та же черно-белая модель восприятия мира (либо ... либо), которая так характерна для наркологически зависимых пациентов. Либо он (пациент) мотивирован и склонен к сотрудничеству, либо нет; либо он на пути к выздоровлению (трезвости), либо нет (сорвался и пьет); либо следует рекомендациям психотерапевта (программы), либо проявляет сопротивление (отсутствие мотивации). Все это повышает вероятность того, что в отношениях пациент - терапевт будет преобладать борьба, а отнюдь не терапевтический альянс, который только и может создать условия для совместной работы с сопротивлением.

Кадровый вопрос.

Некоторые лечебные центры укомплектовывают свой персонал исключительно выздоравливающими. Такая практика несёт с собой опасность формирования закрытой системы, не имеющей внутренней изменчивости. Некоторые лечебные программы и ныне практикуют опасную замкнутость. Например, убеждение, что программа 12-ти шагов - это единственный путь к выздоровлению, может вести к игнорированию индивидуального подхода к лечению, утрате творческого начала в терапевтической работе.

Когда персонал укомплектован почти исключительно из выздоравливающих, возможно появление и других проблем. Например:

• склонность к «черно-белым» суждениям по принципу «всё или ничего» в терапии;
• и ригидная шкала оценки допустимых эмоциональных проявлений у пациентов во время лечения.

Когда такие установки свойственны большинству персонала центра, то у пациентов могут проявляться негативные тенденции в их лечебной динамике.

^{Brown, S. (1985). Treating the alcoholic: a developmental model of recovery. New York: John Wilcy and Sons.}

^{Washton, A. & Stonc-Washton, N. (1991). Step zero: gelling into recover)', MN: Hazeldcn Foundation.}