Особенности формирования мультидисциплинарных коллективов для медицинской, психотерапевтической и реабилитационной помощи больным зависимостью

Последнее десятилетие выявило усиливающееся внимание, как к амбулаторным, так и стационарным моделям психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ (Brown S., 1985; Wachton, 1987; Wachton & Jold, 1986). В терапевтических кругах принято обсуждать различные виды психотерапевтических приемов по преодолению сопротивления пациентов лечению и крайне редко можно услышать среди профессионалов честное обсуждение природы типичных, обусловленных личностными и образовательными стереотипами, ошибок у различных групп специалистов, входящих в мультидисциплинарные терапевтические коллективы. Хотя совершенно очевидно, что именно эти ошибки приводят к распаду командной работы в центрах по лечению зависимости, и их закрытию, обсуждение и анализ ошибочных действий специалистов, либо происходят очень болезненно, либо считаются недопустимыми вообще.

Возможно, это следствие сложившейся в области наркологической психотерапии атмосферы закрытости, при которой сторонники различных терапевтических подходов не расположены к откровенному обсуждению ни своих теоретических посылов, ни личных реакций в терапевтическом процессе. Однако, если не знать слабые и, конечно же, сильные стороны тех или иных подходов к психотерапии зависимости и специалистов их реализующих, то достаточно сложно формировать психотерапевтические коллективы, составлять стабильно работающие программы лечения и, соответственно, прогнозировать возможную эффективность их воздействия на болезненные процессы пациента.

Прежде, чем разобрать основные ошибки, совершаемые различными видами специалистов, участвующих в процессе лечения больных зависимостью, есть смысл разобрать основные принципы психотерапии этой группы пациентов. Структура личности пациента с зависимостью представляет из себя следующее:

1. Личность и болезнь настолько перемешаны, что разобрать, где что достаточно сложно.

2. Болезнь потенцирует личность создавать вокруг этой смеси толстый слой психологических защит (сопротивление).

Воздействие на все это возможно только по следующим направлениям:

- Найти проход через защиты;

- Затем, отделить личность от болезни;

- И помочь пациенту отгородить с помощью новой защиты свою личность от болезни.

Наиболее эффективно, когда в этом процессе участвуют на равных специалисты двух видов:

- Психотерапевтического и

- консультанты, имеющие свой опыт выздоровления.

1. Работа психотерапевта. Психотерапевты (психологи) заняты проработкой сопротивления (защит) и отделением личности пациента от болезни, т.к. в силу своего образования они хорошо знают, что такое личность. Следующий этап, который должны делать психотерапевты – это мобилизация личностных ресурсов больного для защиты от болезни.

2. Работа консультантов. Консультанты могут проходить к личности через открытые психотерапевтами каналы и\или находить свои подходы и отделять болезнь от личности, т.к. они достаточно хорошо знают проявления болезни (бессилие и неуправляемость). Следующий этап – помощь пациентам в построении защиты личности от болезни с помощью программы «12 шагов» и социальных ресурсов сообщества АА/АН.

После лечения структура пациента должна выглядеть так:

Непонимание этих отличительных черт этих двух видов специалистов и, одновременно, необходимости в их совместной работе – уже ошибка в лечении больных зависимостью.

Что получится если эти специалисты действуют отдельно?

Действия психотерапевтов позволит пациенту использовать личностные ресурсы для защиты от болезни. Если личность пациента достаточно социализирована, то эффект от лечения может быть достаточно высоким, а ремиссия длительной. Однако при наличие вокруг больного зависимой социальной системы взаимоотношений и при отсутствии сформированной новой системы - поддержки трезвости (АА/АН), скорее всего ресурсы алкоголика или наркомана быстро исчерпают себя и произойдет срыв.

Усилия консультантов помогут пациенту использовать в выздоровлении новый социальный ресурс – сообщество АА/АН. Однако научение использованию ресурсов собственной личности не происходит. В связи с этим такие пациенты обычно имеют достаточно много проблем в выздоровлении, особенно на первых этапах трезвости, например, когда больной не может использовать для противостояния болезни свои личностные возможности.

Пробелы профессиональной подготовки.

Главный источник различий в ошибках, которые совершает терапевт, зависит от того пути, по которому он пришел к своему нынешнему занятию - лечению наркологической зависимости.

Основной проблемой в формировании ошибочных подходов к лечению зависимостей можно выделить образовательный уровень человека, занимающегося терапией и психотерапией зависимости.

1. Врачебное образование: наркологи. Главная ошибка заключается в том, что наркологи считают, что они знают что такое личность и психотерапия. При этом они не изучают этого. Психиатрию они тоже плохо знают. Соответственно психотерапия крайне примитивна и применяется непонятно к чему. Основные методы: запугивание и запреты. Часто по личностным характеристикам не пригодны к серьезной психотерапии зависимостей.
2. Психотерапевты (психологи) считают, что они знают, что такое зависимость (об этом ниже).
3. Консультанты, имеющие свой опыт выздоровления. Подходят к лечению зависимости с точки зрения био-психо-социо-духовной модели. Считают, что все знают и могут. На самом деле они знают болезнь и социо-духовные аспекты лечения и слабо представляют как биологические нарушения влияют на выздоровление и абсолютно не понимают ничего в психологических нарушениях. Часто имеют массу других проблем – об этом так же ниже.

Можно выделить дополнительно, по крайней мере, последние две группы профессионалов, образование которых дарит им свои особые преимущества и недостатки.

ВТОРАЯ ГРУППА. Терапевтам (психологам), пришедшим из традиционной, не ориентированной на зависимости, психотерапии и обладающим соответствующей профессиональной подготовкой, свойственней особый тип ошибок и заблуждений. Они уже были превосходно описаны Brown S. (1985). Обычно группу составляют в большинстве своем люди, не имеющие личного опыта преодоления наркологической зависимости.

1. Главным источником ошибок терапевта с традиционной профессиональной подготовкой является убеждение, что общие клинические навыки и приемы вполне подходят для работы с выздоравливающими от наркологической зависимости и не требуют учета «местной» специфики (Schlesinger, 1984). Более того, чем большим профессиональным опытом обладает терапевт, тем менее вероятно, что он имеет специальную подготовку для работы с зависимостями. Обычны случаи недооценки при диагностике проблем личности роль злоупотребления психотропными средствами (Hall, Bopkin, De Vaul & Stichly, 1977). В неправильных диагнозах обычно фигурируют депрессия и психопатии.

2. Brown S. (1985) исследовала заблуждения, типичные для работы терапевтов психодинамической ориентации с зависимыми пациентами:

• наркологическая зависимость - сама по себе лишь симптом, который исчезнет после того, как будет разрешен конфликт, лежащий в его основе.

Наркологическая симптоматика может быть средством компенсации психологических конфликтов, но она, тем не менее, тяготеет к автономности и должна быть предметом специальных психотерапевтических мероприятий.

• «Ненаркологический» терапевт верит, что работа с «корневой» проблемой устранит аддиктивное поведение пациента.
• Терапевт, профессионально сложившийся в сфере лечения зависимостей, убежден, что абстиненция (трезвость) - основа терапевтического прогресса в области сопутствующих нарушений у пациента и как таковая является главной и самостоятельной целью терапии.

3. Столь же легко терапевты попадаются на удочку отрицания или минимизации наркологической симптоматики пациентами. Терапевты зачастую не умеют провести грамотное исследование употребления психотропных средств пациентом. Либо их вводят в заблуждение хитросплетения рационализации пациента, призванные держать оценку своего аддиктивного поведения в пределах того, что он считает нормальным Brown S. (1985). Типичные мотивы такого рода: «Я не алкоголик потому, что пью только ВИНО/ПИВО»; «Я не алкоголик, потому, что могу бросить пить»; «Я не алкоголик, потому что никогда не напиваюсь». Таким образом, причиной ошибки терапевта становится отсутствие диагностических критериев и навыков оценки аддиктивного поведения, хотя и личностные особенности терапевта могут сыграть свою роль.

4. Другая типичная ловушка, рассматриваемая Brown S. (1985) – вера в контролируемый прием психотропных средств или убеждение, что контролируемый прием и есть цель терапевтического процесса. Brown S. (1985) отмечает, что многие терапевты вообще не приемлют идею потери контроля, идею, в сущности, парадоксальную, означающую, что пациент обретает контроль над СВОЕЙ жизнью и выбирает трезвость через признание потери своего контроля над алкоголем. Такое же неприятие вызывает у многих терапевтов и негативные эмоции, иногда достигающие пределов отчаяния, которые нередко предшествуют признанию пациентом своего бессилия перед алкоголем и движению к трезвости. Стремясь умерить накал отрицательных эмоций, терапевт может соблазниться отказом от решительных психотерапевтических действий, направленных на крупные изменения в личности пациента, что приводит к возврату отрицания пациентом своей зависимости (Brown S., 1985).

Brown S. (1985) также описывает, каким образом непонимание терапевтом концепции бессилия перед алкоголем приводит к поведению, типичному для членов семьи алкоголика: поскольку пациент контроль утрачивает, то контроль за его поведением принимает на себя терапевт. Приняв на себя руководство, терапевт нередко фрустрирован отсутствием у пациента готовности вести трезвую жизнь. По этой причине добрая воля может обратиться в жесткий контроль с элементами агрессии: на пациента сыплются упреки в безнадежности, нежелании работать, недостаточной мотивации и тому подобное.

5. Многие терапевты полагают, что рекомендовать пациенту полный отказ от алкоголя имеет смысл только в том случае, если его алкогольная зависимость не вызывает сомнений. Если алкоголь или наркотики не составляют проблему для пациента, то ему не будет проблемой отказаться от них на три месяца. Более того, подобный «эксперимент» позволит пациенту и терапевту оценить степень привязанности к алкоголю или наркотикам, исключив их из обыденной жизни, можно понять роль, которую они в ней играют. Пациент, вовлеченный, в какой бы то ни было, психотерапевтический процесс, не должен употреблять никаких психотропных средств (включая алкоголь), поскольку, изменяя его эмоциональное состояние, они непредсказуемым образом влияют на терапевтический процесс.

Поскольку многие терапевты с традиционной профессиональной подготовкой разделяют с пациентами заблуждение, что действие наркотических средств ограничено периодом их употребления, отказ от потребления позволяет избежать типичных ошибок. Умеренное употребление психотропных средств часто бывает существенным и, как правило, незамечаемым фактором провала психотерапии. В любом случае, соблюдение абстиненции пациентами, по видимости не отягощенными зависимостью, часто приводит к неожиданным результатам.

6. Терапевт не может рассчитывать, что его работа с пациентом по поводу его участия в программных собраниях АА\АН будет эффективна, если он сам не знаком с тем, как они реально происходят. Тому, кто занимается лечением зависимостей, стоит посвятить некоторое время работе «в поле», да и почитать по этому вопросу не мешает.

Другая, ТРЕТЬЯ группа – это прошедшие через тот или иной вариант программы 12 шагов консультанты. Они могут обладать или не обладать стандартной профессиональной подготовкой, но многие из них склонны попадать в ловушки, специфичные для этой группы. Причем профессиональная подготовка отнюдь от этого не уберегает, так как опыт собственного выздоровления составляет для них первичный фундамент. Близкой ко второй является группа терапевтов – взрослых детей алкоголиков.

• Нередко дело заключается в небогатом наборе терапевтических приемов: консультант знает только, как противостоять (быть в конфронтации) пациенту, но не как исследовать и создавать условия, в которых пациент сам может осознать причины и природу своего поведения (работа в группе по заданиям).
• Терапевты, особенно воспитанные в рамках программы выздоровления, часто испытывают страх перед тем, что какие-то их действия или слова могут способствовать возобновлению приема психоактивных средств пациентом.
• Терапевты из числа выздоравливающих по понятным причинам с большим энтузиазмом относятся именно к тем элементам программы, которые оказались эффективными в их случае и нередко впадают в соблазн навязать свой «счастливый случай» другим пациентам.
• Обычно, узкий набор терапевтических навыков и приемов, освоенных терапевтом.
• Срок трезвости консультанта и его образование, точно так же как документы, удостоверяющие общую профессиональную подготовку врача, медсестры или психотерапевта, не гарантируют его пригодность для участия в терапии. Возможно, говоря о консультантах с большими сроками трезвости, следует терминологически разделять срок «сухости» и качество (уровень) их «трезвости» или выздоровления.
• Статус выздоравливающего сам по себе не удостоверяет его компетентности в выполнении терапевтических задач. Независимо от того, каким путем мы приходим к работе по лечению зависимостей, мы нуждаемся в солидной и специальной подготовке.
• Персонал из числа выздоравливающих, для которых программа АА\АН стала ключевым элементом выздоровления, испытывают признательность и энтузиазм по поводу её терапевтической ценности, что доходит зачастую до крайнего догматизма. Так, например, слова исполнительного директора Центра имени Бетти Форд цитировались в «Нью-Йорк таймс Мэгэзин» и в широко разошедшейся книге: «Я гарантирую вам, что, если выйдя от нас, вы не присоединитесь к А.А., то вас ждет неудача» (Robertson, 1988, стр. 210). Замена систематически обоснованных рекомендаций на догмы подрывает доверие к нам и не позволяет нам соответствовать современным требованиям. По сути, лозунги начинают заменять исследование и строгий самоконтроль. В практике предсказания неудачи тем, кто не следует нашим рекомендациям, мы подходим к опасной черте, за которой наша вера в используемые нами методы становится слепой (Deitsch, Zweben, 1981, 1984).

Личностные особенности терапевта.

Реакции терапевта, нарушающие ход лечения могут быть разбиты на две группы.

• Первая включает непосредственные реакции на поведение пациента. Если тот затевает склоки и постоянно бранит терапевта, весьма вероятно, что он вызовет отрицательное к себе отношение. Ответные манипуляции...
• Вторая группа связана с явлением, которое в психологической литературе обозначается как контрперенос. Этот термин употребляется в двух различных значениях, что зачастую затрудняет понимание: I) «частично неосознаваемые или осознаваемые эмоциональные реакции терапевта на пациента» (Глоссарий Американской Ассоциации психиатров, 1984, стр 24) и в более специальном значении: 2) «особые зоны психической уязвимости терапевта, определяемые специфическим опытом общения со значимыми личностями в его детстве». Так, например, терапевт, чьи родители предъявляли ему высокие и жесткие требования, может быть особенно уязвим к явным заявлениям или косвенным намекам пациента на то, что он «делает недостаточно». Степень чувствительности терапевта к манипуляциям со стороны пациента определяется уникальными характеристиками его личности и опыта. Провокации пациента вызовут ответные реакции почти у каждого, но их сила и характер будут определяться особенностями контрпереноса.

Сопротивление

Многие практики, рассматривают сопротивление пациента как досадное препятствие на пути к выздоровлению и обращаются с ним как былинный богатырь с драконом. Традиционная психоаналитическая теория предлагает более практичный подход: сопротивление - это просто все те внутренние силы пациента, которые сопротивляются изменениям; они, собственно, и составляют предмет психотерапии, а не являются препятствием на пути к ней.

С сожалением приходится констатировать, что в терапевтических кругах весьма распространена та же черно-белая модель восприятия мира (либо ... либо), которая так характерна для наркологически зависимых пациентов. Либо он (пациент) мотивирован и склонен к сотрудничеству, либо нет; либо он на пути к выздоровлению (трезвости), либо нет (сорвался и пьет); либо следует рекомендациям программы, либо проявляет сопротивление. Krueger (1980) отмечает «Тенденцию перекладывать ответственность за неудачу лечения на пациента, приписывая ему недостаточную мотивацию, если он не проявляет готовности немедленно распрощаться со своими симптомами». Все это повышает вероятность того, что в отношениях пациент - терапевт будет преобладать борьба, а отнюдь не терапевтический альянс, который единственно и может создать условия для совместной работы с сопротивлением.

Несмотря на то, что неоднократно были отмечены случаи выздоровления при значительном отставании от сроков, предусмотренных программой (Craig, 1985; De Leon, 1984; Zweben, 1986), многие терапевтические центры упорно отчисляют (выписывают) пациентов, не соответствующих ожиданиям терапевтов или не укладывающихся в рамки правил программы. Либерализм, изначально популярный и продуктивный, уступает место терапевтическому ригоризму, а либерализм становится, чуть ли не обвинением, которое выдвигается против терапевтов - сторонников большой гибкости в работе с пациентами, проявляющими амбивалентность и сопротивление на ранних этапах выздоровления.

Терапевт, рассматривающий сопротивление как данность, как факт текущего процесса, а не как знак чьей-то неудачи, имеет возможность конструктивного подхода к этому явлению. Многие, быть может, даже большинство пациентов испытывают чувство вины по поводу своей амбивалентности и/или сопротивления, воспринимая их как признак своей неудачи или неадекватности. Это может отвадить их от дальнейших усилий, направленных на выздоровление, от посещения терапевтических групп или собрании А.А., которые могут дать медленно нарастающий, но в итоге - положительный эффект. Снятие запрета на сопротивление и амбивалентность - стратегический прием, открывающий возможность честного изучения своей личности пациентом.

Кадровый вопрос.

Выздоравливающие, как и все люди сильно отличаются друг от друга талантами, умениями и уровнем личностного развития. Очень многие из тех, кто имеет отношение к лечению зависимостей, свято убеждены, что выздоравливающие по своему личному опыту лучше понимают природу зависимости и более приспособлены к их лечению. Некоторые лечебные центры, в том числе и весьма престижные, заходят в этом убеждении столь далеко, что укомплектовывают свой персонал исключительно выздоравливающими. Emhof, Hirch & Terenzi (1984) считают, что лечение зависимостей - это единственная область терапии душевных расстройств, где для того, чтобы заниматься их лечением, надо сначала самому ими переболеть (стр. 29).

Такая практика несёт с собой опасность формирования закрытой системы, не имеющей внутренней изменчивости. В течение 70-х многие лечебные программы, организованные по Synanon-модели, интенсивно использовали конфронтационные методы; поскольку они достигли больших успехов в изоляции персонала от внешних влияний (например, профессионалов), репертуар терапевтических приемов они так и не расширили (Deitch & Zweben, I98I, 1984). Некоторые лечебные программы и ныне практикуют опасную замкнутость. Например, убеждение, что программа 12-ти шагов - это единственный путь к выздоровлению, может вести к игнорированию индивидуального подхода к лечению сопутствующих невро-психологических расстройств, утрате творческого начала в терапевтической работе (Clark, I987).

Когда персонал укомплектован почти исключительно из выздоравливающих и/или взрослых детей алкоголиков, возможно появление и других проблем. О двух ключевых проблемах пишет Brown (1985, 1988). Это:

• склонность к «черно-белым» суждениям по принципу «всё или ничего»
• и ригидная шкала допустимых эмоциональных проявлений у пациентов. На изменение этих установок могут уйти годы. Когда они свойственны большинству персонала, могут появляться пагубные моменты в групповой динамике.

Изменение «черно-белого» стиля мышления по принципу «все или ничего» может занять очень много времени, а тем временем он постоянно создает трудноустранимые препятствия в работе.