Страница 1 из 3

Основные принципы и приемы проведения психотерапии и психокоррекции в малых группах больных с зависимостью от психоактивных веществ (алкоголизмом) в стационарном отделении с интенсивной психотерапевтической и реабилитационной программой, использующей в своей структуре методологию «12 Шагов»

^{Психотерапевтическая программа «Решение»,}

^{Наркологическая больница № 19 г. Москвы.}

^{Батищев В.В., Батищева Н.В.}

Часто терапия больных алкоголизмом и другими зависимостями ограничивается краткосрочным медикаментозным лечением клинических проявлений абстинентного синдрома и назначением препаратов, корригирующих те или иные психофизиологические и поведенческие нарушения у пациентов в период становления ремиссии. При этом не учитывается, что большинство этих нарушений можно устранять с помощью психокоррекционных, психотерапевтических воздействий.

Психотерапия обоснованно считается одним из основных методов лечения зависимости. Она позволяет успешно воздействовать на такие важные психопатологические феномены, как анозогнозия, различные формы патологических проявлений психологической защиты, изменять стереотипы алкогольного или наркоманического поведения, вырабатывать у больных адекватное отношение к болезни, к роли своей личности в заболевании и выздоровлении и т.д. Следует признать, что в большинстве случаев психотерапия, используемая в процессе лечения больных с зависимостью от ПАВ носит характер недлительного директивно-установочного вмешательства («рациональная» терапия, суггестия в бодрствующем состоянии, гипноз и т.д.), либо применяются те или иные психотерапевтические индивидуальные и групповые техники, цели и необходимость применения которых в отношении наркологических больных не всегда адекватны, так как воздействие на личность пациента осуществляется без соотнесения их с особенностями болезни. Соответственно, эффективность такого психотерапевтического вмешательства подчас крайне мала и не отвечает современным потребностям в обеспечении наркологической службой результативной лечебно-реабилитационной работы в условиях массового наплыва пациентов.

Для полноценного воздействия на всю совокупность патологических личностных и поведенческих проявлений зависимости от ПАВ во многих странах сегодня используются комплексные лечебные стационарные и\или амбулаторные программы, включающие в себя обучающий (информационно-познавательный) и психотерапевтический компоненты, а также элементы программы «12 Шагов» общества Анонимные Алкоголики (АА).

В данном разделе будет более подробно рассмотрен один из компонентов подобной лечебной программы - работа в малых группах – методика, которая в применении к больным с зависимостью от ПАВ (в данном случае – с алкоголизмом) имеет ряд специфических черт. Знание этой специфики позволяет наиболее рационально и эффективно использовать формируемое психотерапевтическое пространство.

Для наиболее полноценного достижения психотерапевтического эффекта на сеансах групповой психотерапии в программе «Решение» психотерапевтического отделения по лечению больных алкоголизмом НБ № 19 г. Москвы используется определенный способ организации работы малой группы пациентов ведущим ее психологом (психотерапевтом).

Есть существенное отличие организации работы малых групп в программах, использующих стандартную Миннесотскую модель лечения, и той моделью организации подобной работы, применяемой в психотерапевтической программе отделения. В обычной (стандартной) лечебной программе с использованием Миннесотской модели лечения зависимости применяется способ ведения малых групп, называемый – социальное консультирование («групповая терапия» - лечение, консультирование группы пациентов терапевтом или консультантом), которое включает в себя разбор на малой группе тем, которые выбирает ведущий группу консультант, различные виды тренингов антиалкогольного поведения, выполнение письменных заданий, которые так же предлагает консультант, согласно, разработанного в программе, плана для лечения пациентов и т.д. При таком подходе достаточно сложно учитывать индивидуальные особенности личности больного зависимостью или неожиданные изменения в психологическом состоянии пациента во время психотерапии. Соответственно, в результате такого лечения обычно у пациента остаются непроработанными в первую очередь его личностная система отрицания и патологические проявления механизмов психологической защиты. Пациенты легко подстраиваются под подобный тип ведения группы, и, чаще всего, занимаются декларативностью в выполнении заданий и профанацией всего лечебного процесса. Таким образом, вышеописанная система групповой работы достаточно часто создает ситуацию, когда пациенты перекладывают ответственность за свое собственное лечение на консультанта. «Консультант сказал обсуждать эту тему, я ее и обсуждал, а меня эта тема не волнует», - типичная фраза для участников такого группового процесса.

В программе психотерапевтического отделения учтены недостатки вышеназванного способа организации группового лечебного процесса и для организации терапевтической работы в малых группах используется, так называемый, психотерапевтический подход («групповая психотерапия») с определенной системой формирования и использования для психотерапевтического воздействия на пациента т.н. групповой динамики. Такой подход ориентирует терапевтические усилия группового терапевта, в первую очередь, на организацию условий для конструктивного решения самими пациентами тех проблем, которые они сами приносят для обсуждения на группу. Задача психотерапевта выяснить и определить насколько, принесенная пациентами на группу, тема им интересна, важна и насколько пациенты готовы к ее разработке. В процессе такого выяснения психотерапевт в состоянии работать с применяемыми пациентами группы механизмами психологической защиты, выводить («выкристаллизовывать») из разговоров пациентов на обсуждение всей группы темы, групповая проработка которых может помочь больным – участникам группы в их дальнейшем восстановлении и т.д. Важный терапевтический подход, который следует знать, учитывать, а так же и осуществлять в процессе работы ведущему на сеансах групповой терапии – это смысловой акцент в процессе разбора различных проблемных ситуаций в жизни пациентов группы на приоритете и первичности их болезни в возникновении этих самых ситуаций. Т.е. в своей работе групповой психотерапевт должен исходить из следующего положения: алкоголик пьет не из-за тех или иных причин или проблем, он пьет - потому, что болен, а причины или проблемы только используются им (или самим же больным специально создаются, выискиваются) для оправдания потребления алкоголя.

Несомненно, достаточно хорошо структурирует работу и снижает излишний уровень напряжения в малых группах выполнение пациентами некоторых тренинговых или письменных заданий, в которых используются методики или специальным образом подобранные вопросы по формированию у больного зависимостью критики к собственному. Вопросы для письменных заданий или методология выполнения (под руководством терапевта) тренинговых заданий пациентами мало, чем отличается от подобных же стандартных технологий, используемых в групповой терапии больных зависимостью. Однако для ведущего группы важно увидеть терапевтическую ситуацию, когда подключение этих технических средств в психотерапевтический групповой процесс будет наиболее своевременным и органичным. Такие ситуации создаются, как правило, тогда, когда пациенты не могут решить на группе тот или иной вопрос поставленный ими же самими на обсуждение, т.е. когда группа в целом или отдельные ее пациенты попадают в замешательство или фрустрацию из-за своих психопатологических механизмов, обеспечивающих отрицание болезни.

Кстати, подобная терапевтическая направленность в ведении групповой психотерапии лечебной программы отделения, по сути, немногим отличается от особенностей воздействия собраний сообществ АА/АН на больных зависимостью, особенно в плане максимального возложения ответственности за свое личное восстановление (выздоровление) на самого человека, страдающего зависимостью от психоактивных веществ, и активного самостоятельного использования им для этого тех средств, которые предлагаются сообществом (группой). Такое сходство, несомненно, так же помогает пациентам программы наиболее безболезненно адаптироваться к групповой работе в сообществах АА или АН.

Основным лечебным инструментом в работе малой психотерапевтической группы является так называемая групповая динамика. Под этим термином подразумевается процесс многофункционального взаимодействия всех участников группы, включая психотерапевта. Оценивая групповую динамику, можно выяснить, носят ли отношения между участниками группы конструктивный характер, т.е. способны ли пациенты к совместному продуктивному решению групповых задач, или они носят деструктивный характер, когда в процессе взаимодействия во время групповых дискуссий они уклоняются от содержательного обсуждения той или иной темы и начинают демонстрировать свои формы психологической защиты с целью ухода от разрешения болезненных вопросов, касающихся, в первую очередь, их заболевания. Иногда поведение больных в ходе взаимодействия в группе может выглядеть даже как проявление сопротивления лечебному процессу.

Групповая динамика является главным объектом научного и психотерапевтического исследования психотерапевта или психолога, ведущего группу. При анализе групповой динамики необходимо рассматривать все составляющие компоненты формирования лечебного процесса, происходящего в условиях малой группы, их особенности и динамику. К основным анализируемым составляющим групповой динамики относятся:

Цели и задачи группы.
Нормы группы.
Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства.
Групповая сплоченность.
Групповое напряжение.
Актуализация прежнего эмоционального опыта.
Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы.
Фазы развития психотерапевтической группы.
Групповая дискуссия.

Рассмотрим более подробно эти компоненты составляющие групповую динамику.

• Цели и задачи группы.

Обычно цели и задачи групповой терапии напрямую не говорятся пациентам, т.к. пациенты, больные зависимостью, часто приходят на лечение, преследуя какие-то свои цели и ставя перед собой и другими участниками группы какие-то свои задачи, часто не имеющие ничего общего с процессом психотерапии и восстановления от зависимости. Если пациенты просто узнают от ведущего цели и задачи их группового лечения, а не определят их в процессе группой дискуссии сами, то они, скорее всего, приспособятся к этой ситуации и начнут достаточно быстро формально соответствовать требованиям к работе больных на группе, без осознания необходимости этого компонента для их собственного лечения. Кроме того, пока у пациента не выявлены, не осознаны и не проработаны истинные, в основном, ложные цели и задачи, с которыми он пришел в лечебную программу, больной зависимостью человек вряд ли сможет их корректировать или менять на более адекватные. Однако на что желательно обратить внимание применительно к малым группам в такого плана психотерапевтических отделениях - это важность четкого понимания групповым терапевтом, и, следовательно, полноценную реализацию им в процессе групповой психотерапии, целей терапевтического воздействия. Цели, в направлении которых строится терапевтическая работа, можно сформулировать следующим образом:

адекватное понимание и осознание больными наличия у себя различных проявлений химической зависимости – как особой болезни;
принятие пациентами того факта, что их дальнейшее нормальное функционирование возможно лишь при полном отказе от потребления ПАВ;
формирование у пациентов способности комфортно в личностном плане и эффективно строить свою дальнейшую трезвую жизнь с учетом наличия хронического неизлечимого заболевания;
привлечение пациентов для дальнейшей социальной реабилитации в группы «Анонимных Алкоголиков» и «Анонимных Наркоманов», научение навыкам использования этих групп в качестве важнейшего социального ресурса для поддержания трезвости. Адекватное использование программы «12 Шагов» позволит пациентам в дальнейшем научиться новым способам преодоления патологического влечения к алкоголю или наркотикам, опробовать новые формы поведения в различных ситуациях повышенного риска возврата к употреблению ПАВ, т.е. риска развития «срыва» или рецидива.

Необходимо выделить некоторые задачи, которые может преследовать в подобной программе психотерапия в малых группах:

обучение больных адекватным коммуникативным навыкам;
работа по преодолению отрицания, сопротивления и других механизмов психологической защиты;
работа над становлением мотивации к лечению и трезвости;
помощь пациенту в формировании адекватного взгляда на свою личность, свои психологические и социальные реакции;
подготовка пациента к навыкам общения в группах АА для максимального использования их ресурсов в восстановлении и поддержании трезвого образа жизни.

• Нормы группы.

Без общего согласования правил или норм функционирования пациентов на группе нельзя ожидать организованной активности в лечебном групповом процессе с их стороны. Правила работы в малой психотерапевтической группе неспецифичны для наркологического контингента, они присутствуют на всех психотерапевтических группах. Основная цель таких правил создание на группе безопасных условий для реализации различных видов межличностного взаимодействия пациентов в рамках групповой динамики, условий взаимного принятия, безопасности, поддержки и защиты для полного раскрытия пациентами в процессе групповой психотерапии своих проблем и эмоций. Обычно, формулируются правила группового взаимодействия совместно всеми участниками малой группы при рассмотрении и обсуждении ими, разработанных работниками отделения рекомендаций по этому вопросу (см. Приложение № 1). Как правило, после группового обсуждения они выглядят следующим образом:

Используйте в разговоре только первое лицо – «Я» для заявления своей позиции, своего мнения. Можно говорить: «Я думаю... «, «Я чувствую...» и т.п. Нельзя говорить: «Он думает...», «Он чувствует...» - и т.п.
Слушайте внимательно каждого говорящего. Когда кто-то из членов группы говорит, его нужно слушать не перебивая. Нельзя комментировать слова других участников во время их речи. Если другой пациент хочет что-то сказать говорившему или прокомментировать его слова, то он должен подождать, пока тот закончит, а затем спросить у него разрешение и только потом говорить.
Соблюдайте конфиденциальность. То, что происходит в группе, должно «внутри» нее и оставаться. Нельзя рассказывать кому-либо о жизни, мыслях, чувствах других участников группы. В том случае, если пациент почему-либо делает это, то он должен позаботиться о том, чтобы никто не мог опознать по его словам конкретного человека.
Оставайтесь «здесь и сейчас». Это значит, что пациенту следует говорить о личных переживаниях в настоящий момент, о своих сегодняшних проблемах. Стараться свести до минимума воспоминания о прошлом и мечты о будущем.
Создавайте конструктивную обратную связь. Говорить надо не о человеке в целом, а о его поведении в конкретной ситуации. Говорить только о своих чувствах по поводу его поведения. Не давать советов.

Следует учитывать, что негласно на группе могут появляться «антипсихотерапевтические» правила работы. Например: сокрытие чувств, отказ от сотрудничества с психотерапевтом, проговаривание только позитивных оценок друг другу, ложь, уход от обсуждения поднятых тем и т.д. Задача группового терапевта - создавать условия, когда реализация пациентами таких правил на группе становится невозможной. Мерой интернализации, принятия пациентами группы самих групповых норм (правил) может быть усилие, которое прилагает группа для их сохранения и защиты. Групповой терапевт должен в процессе групповой психотерапии так же следить за исполнением принятых норм (правил) группы, отмечая и разбирая случаи их несоблюдения. Если пациенты регулярно нарушают ими же принятые правила группы, следует разобрать, что им не понятно в них или что не устраивает или же выяснить и проработать причины сопротивления лечебному процессу, возникшие или имеющиеся на группе.

Соблюдение вышеназванных «уставных» положений в применении к целям, технике и терапевтической позиции самого психотерапевта, практикующего групповую терапию в лечении больных с зависимостью от психоактивных веществ, позволит ему чувствовать себя уверенней при проведении групповой психотерапии, прогнозировать и избегать некоторых трудностей в работе с группой, не допускать серьезных ошибок в процессе лечения пациентов.

• Структура группы, групповые роли и проблемы лидерства.

Структура группы определяется формальным или неформальным распределением позиций в иерархии группы. В зависимости от осознания своей позиции часто зависит та роль, которую начинает выполнять на группе тот или иной пациент. Выделяется несколько типов ролей, наиболее характерных для психотерапевтических групп пациентов с зависимостью от ПАВ:

- положительный лидер – это человек, который импонирует группе, побуждает ее к активности, составляет программу групповой работы и направляет ее. Одна из задач психотерапевта недирективными способами поддерживать деятельность такого пациента.

- эксперт – участник группы, имеющий специальные знания, навыки для решения той или иной возникшей для обсуждения ситуации на группе. В сложных случаях группа обычно обращается к нему. Как правило, это люди уже имеющие определенный опыт трезвой жизни или опыт работы по программе АА. Однако очень часто их опыт недостаточно адекватен и группа быстро это выясняет. Например, пациенты, которые знакомы с программой Анонимных Алкоголиков, практически всегда соотносят решение групповых проблем с постулатами сообщества. Однако эти их высказывания, несмотря на кажущуюся правильность и последовательность, чаще всего являются только лишь декларацией (ширмой) наличия тех или иных проблем и способов их решения без соотнесения всего этого с собственными опытом и личной точкой зрения. В случае отторжения группой неадекватного опыта решения проблемных ситуаций пациента, исполняющего роль эксперта, у него возникает выбор: либо уйти в неконструктивную по отношению к группе позицию, либо начать нарабатывать новый более адекватный опыт решения проблем и взаимодействия с окружающими пациентами.

- Неактивный член группы обычно пассивен относительно группового процесса и, как правило, ориентируется и поддерживает того или иного неформального лидера группы, в зависимости от фаз группового процесса (групповой динамики).

- отстающий – член группы, который отстает от коллектива по причине неспособности включиться в психотерапевтический процесс из-за отличия от других или страха. Достаточно часто недлительное время эту роль выполняют на открытой группе вновь поступившие на нее пациенты.

- отрицательный лидер – в зависимости от ситуации он может выполнять следующие роли: «противник», «оппозиционер», «монополист», «монопольный оратор», «правдолюбец», «моралист». Основная функция такого лидера сорвать психотерапевтический процесс или увести групповую дискуссию в сторону от решения лечебных задач. При умелом использовании психотерапевтом групповой динамики для организации конструктивного терапевтического процесса в группе, группа или психотерапевт, в зависимости от фаз развития группы, могут успешно противостоять деструктивным действиям такого лидера. При отсутствии на группе выраженного отрицательного или положительного лидера, может возникнуть ситуация, когда роль отрицательного лидера начинает исполнять кто-либо из неактивных членов группы, провоцируя создание на группе ситуации, когда неактивность и отказ от групповой дискуссии становится одобряемым всей группой. Основное внимание психотерапевта должно быть направлено на конструктивное противодействие отрицательному лидеру и преодоление деструктивных тенденций, потенциируемых им на группе.

Нецелесообразно в лечебной (психотерапевтической, реабилитационной) программе вводить в психотерапевтическую группу с уже имеющимся активным отрицательным лидером нового пациента с психопатологическими или психологическими нарушениями, схожими по интенсивности с теми проявлениями, которые демонстрирует в процессе групповой терапии названный лидер. В таком случае желательно, по возможности, включать таких больных в другие группы, где уже в рамках динамических групповых изменений преодолены деструктивные тенденции в поведении пациентов и демонстрируемые ими виды психологических защит. В таком случае, группа сама, без особого вмешательства терапевта, сможет конструктивно противостоять негативным воздействиям, вновь поступившего пациента.

- Встречаются еще многие роли, демонстрируемые пациентами во время функционирования на группе. Наиболее часто можно наблюдать роли: «мученик», «квазипсихотерапевт», «любимчик», «шут», «козел отпущения», «агрессор», «провокатор», «защитник», «нытик», «блюститель демократии» и т.д.

- Формальный лидер группы – психотерапевт. Его лидерские функции формально определены правилами группы и его положением. Если формальный лидер начинает вести борьбу в группе за ту или иную неформальную роль, например, положительного лидера или эксперта, то он перестает выполнять функцию формального лидера – психотерапевта. Соответственно в такой ситуации невозможно говорить о продуктивной психотерапевтической групповой работе – групповой динамике. Обычно подобная ситуация возникает при недостаточной подготовке психотерапевта, как личностной, так и профессиональной, для работы с пациентами, страдающими зависимостью от психоактивных веществ.

Отношение с формальным лидером группы – психотерапевтом в разные фазы развития группы может быть различным и изменяющимся. Этот процесс зависит от той или иной фазы развития психотерапевтической группы.

Если роль пациента в процессе групповой динамики не меняется, то можно предположить, что эта роль является для него привычной в плане организации, как правило, патологического, самозащитного поведения. При возникновении такой ситуации групповому психотерапевту следует направить усилия на устранение в группе условий, поддерживающих монотонную ролевую позицию пациента.

• Групповая сплоченность

Этот термин означает привлекательность группы для ее членов, потребность участия в группе и сотрудничество при решении общих задач. Групповая сплоченность является необходимым условием для эффективного психотерапевтического процесса в малой группе. В сплоченных группах пациенты наиболее способны к конструктивному проявлению своих чувств, обсуждению внутригрупповых конфликтов и проблем, преодолению возникающего напряжения. Групповая сплоченность может возникнуть при решении пациентами не только позитивных, но и деструктивных задач, например, обвинение психотерапевта в чем-либо, однако, такое деструктивное единство (псевдосплоченность) опытный психотерапевт достаточно легко может перевести в конструктивное русло.

• Групповое напряжение

Групповое напряжение - обязательное условие групповой психотерапии. Возникновение его обычно связано с несовпадением собственных ожиданий, задач и целей пациентов, с тем процессом, который реально происходит на группе. Напряжение от необходимости согласовывать свои устремления с желаниями, задачами и целями других членов группы или групповыми задачами и целями в целом обычно проявляется у пациентов в агрессивности, злости, раздражении, неприятии, страхе или отчуждении. Напряжение в группе выполняет позитивную роль – побуждает членов группы к активным изменениям своей первичной роли или позиции относительно лечения и взаимодействия с окружающими их другими пациентами группы. Если психотерапевт пытается избежать возникновения напряжения на группе, и успешно предпринимает для этого какие-либо действия, то можно ожидать в результате максимальную неэффективность такой групповой психотерапии.

• Актуализация прежнего эмоционального опыта.

Не имея разнообразного опыта преодоления тех или иных проблемных ситуаций, пациенты с целью адаптации и приспособления к групповому взаимодействию, начинают использовать тот опыт, который ими использовался и ранее, в период активного потребления психоактивных веществ. Обычно этот опыт преимущественно состоит не столько из опыта эмоционального внутрисемейного взаимодействия, сколько из имеющегося опыта манипулятивных взаимоотношений больного зависимостью с окружающими. Реализация таких взаимоотношений осуществляется посредством переноса (или навязывания) пациентом опыта взаимодействия с ролевыми функциями лиц из своего ближайшего и алкогольного окружения (игра «Алкоголик» или треугольник Карпмана: преследователь, спаситель, жертва - «Алкоголик», простак) во взаимоотношения с другими членами группы и с психотерапевтом. Как правило, эти виды неадекватного межличностного взаимодействия являются важным материалом для психотерапевтической работы на группе с больными зависимостью.

• Формирование подгрупп и их влияние на функционирование группы.

На малых группах достаточно часто проявляется тенденция формирования в процессе их развития различных подгрупп. Подгруппы могут формироваться как по формальным признакам (возраст, пол, срок поступления, патология и т.д.), так и по индивидуальным личностным и психопатологическим проявлениям (отрицание, агрессия к методике и т.д.), что бывает значительно реже. Обычно подгруппы негативно воздействуют на групповой процесс тогда, когда они активно стремятся проявлять принцип своей «закрытости», т.е. когда члены подгруппы начинают демонстрировать нежелание обсуждать с другими участниками группы свои частные (внутриподгрупповые) проблемы. Такая ситуация так же может быть предметом групповой дискуссии и психотерапевтической проработки. Достаточно часто на открытых группах формируются подгруппы более опытных в лечении пациентов и только, что поступивших в отделение больных. В процессе конфронтации таких подгрупп на групповой психотерапии более быстро и эффективно может формироваться групповая динамика.

• Фазы развития психотерапевтической группы.

Несмотря на то, что в отделении используется психотерапевтическая работа в открытых группах, все же достаточно четко прослеживается наличие в групповой динамике определенных фаз развития группы. Чаще всего в группу поступает сравнительно большое количество новых пациентов и, именно с этого момента может начаться процесс формирования группового процесса, прежде всего в подгруппе вновь поступивших больных. Другие подгруппы в открытой группе, находясь на иной, более высокой, фазе развития групповой динамики взаимодействуют с вновь образовавшимися подгруппами, образуя специфику, характерную для развития динамики именно открытых групп. Знание фаз развития группы (подгрупп) позволяет ведущему группу психотерапевту наиболее полноценно формировать психотерапевтический процесс. Можно выделить следующие фазы развития группы:

- Первая фаза психотерапевтической группы отражает процесс ее образования. В этот период только, что поступившие на лечение пациенты начинают адаптироваться к условиям отделения. Они имеют свои установки на лечение, как правило, их ожидания связаны с преувеличением эффективности фармакотерапии или же, наоборот, с мнением об абсолютной неэффективности любого метода лечения зависимости от ПАВ. Обычно в этот же период выясняется, что пациенты не имеют каких-либо адекватных представлений о психотерапии вообще и о психотерапевтических методиках, применяемых в отделении, в том числе, и групповой психотерапии, в частности. Основная тенденция, проявляемая пациентами в этот момент, – перенос ответственности за процесс и результат лечения на персонал отделения и на группового психотерапевта в особенности. В этот период больные говорят на группе либо о симптомах своего заболевания, либо о том, что они абсолютно здоровы, либо пытаются обсуждать малосущественные, не относящиеся в лечению и заболеванию проблемы. В этот момент пациенты ждут от психотерапевта направляющих инструкций, указаний, активного руководства и действий. Однако несоответствие поведения психотерапевта ожиданиям пациентов вызывает у последних беспокойство, которое потенцирует индивидуальную тревогу и напряжение, возникшие из-за госпитализации в отделение. Таким образом, эта фаза характеризуется наиболее высоким уровнем группового напряжения.

В эту фазу в группе могут возникать тенденции к псевдосплоченности пациентов. Обычно, групповые дискуссии, приводящие к такой псевдосплоченности, в этот момент могут пойти по следующим направлениям:

а) Рассказ пациентов в рамках группового знакомства, направленный на «трагедизацию» своей жизни, приведшей их к злоупотреблению алкоголем. Обвинения в этом своего близкого окружения или даже всего общества, особенно утрированное подчеркивание «объективности» причин, оправдывающих пьянство. В этот момент может возникнуть объединение пациентов вокруг групповой «уникальности» страданий и проблем больных зависимостью, попавших именно в эту группу.

б) Часто группа, безрезультатно требуя у психотерапевта подтверждения научной обоснованности отсутствия у них алкоголизма, однако, при наличии его симптоматики и характерных проблем, начинает сплачиваться вокруг выработки самостоятельной псевдонаучной теории возникновения проблем, характерных для больных алкоголизмом (зависимостью), но возникших у не алкоголиков (не страдающих зависимостью лиц). Порой это приводит к созданию особой псевдонаучной терминологии, например: «острая непроходимость мимо бутылки», «хроническая непроходимость мимо бутылки» и т.д.

в) Нахождение «козла отпущения» внутри группы так же формирует псевдосплоченность пациентов на групповой психотерапии. Чаще всего – это пациент, который отличается от других пациентов своим негативным отношением к данной психотерапевтической методике или не желающий активно поддерживать групповые дискуссии, активно или пассивно противопоставляющий себя группе. Такая псевдосплоченность характеризуется тем, что найденный «козел отпущения» подвергается неконструктивной критике со стороны большинства участников группы (псевдоконфронтация).

Обычно, если групповые дискуссии пошли по пути псевдосплоченности, все дискуссии заканчиваются обменом советами, которые все пациенты уже неоднократно слышали от своих близких. Известная им уже раньше бесполезность подобных советов и, соответственно, выявленная в процессе групповой психотерапии, бесполезность такого своего поведения на группе приводит пациентов к разочарованию от подобной личностной позиции и пониманию ее непродуктивности. Задача психотерапевта в такой ситуации выявить и вскрыть подлинный смысл происходящего: конфликтногенность, непродуктивность и защитный характер ситуации. При умелом воздействии психотерапевт может перевести ситуацию псевдосплоченности на другой уровень (фазу) внутригруппового взаимодействия наиболее близко приближенную к групповой сплоченности. Однако в любом случае данная ситуация выхода приведет к новому повышению напряженности, в связи с осознанием участниками группы неконструктивности сложившейся ситуации и собственной неспособности конструктивно ее разрешить.

- Вторая фаза развития группы так же характеризуется высоким уровнем развития напряженности, но поведение пациентов отличается большей активностью, аффективной заряженностью и скрытой или явной агрессией к психотерапевту. В этой фазе идет основная борьба между пациентами за лидерство и место (роль) в группе, растет сопротивление психотерапевтическому процессу. Агрессия к психотерапевту может выражаться в скрытых или явных претензиях к психотерапевту. Он может восприниматься, как «непрофессионал» либо безразличный человек, который не желает помогать группе «выздоравливать». Если группа в силу того, что рассматривает психотерапевта, как «формально лидирующее лицо не подвергающееся критике», то она может выбрать для выражения агрессии кого-либо из членов группы или сам метод лечения, как правило, это либо методика АА - «12 шагов», либо групповая психотерапия, но без соотнесения ее с личностью психотерапевта. Психотерапевту в этот период следует потенциировать группу к открытому выражению чувств именно к себе, а так же к обсуждению ситуации в группе, выяснять, что пациенты ожидают, и какой хотят получить результат от действий психотерапевта и от своей собственной работы на группе. Выйти из этой ситуации возможно только при открытой конфронтации пациентов группы с психотерапевтом. В группе, прошедшей период псевдосплоченности, выражение чувств к психотерапевту происходит наиболее интенсивно и спонтанно. Однако, в основном, грубой, прямой конфронтации следует не допускать, особенно с больными наркоманиями, т.к. она может оказаться особенно травматичной для отдельных пациентов, неспособных справиться с высоким уровнем напряжения и тревоги. Если психотерапевт занимает позицию внимательного, доброжелательного специалиста, то конфронтацию можно значительно снизить или же, в отдельных случаях, даже избежать ее, особенно в условиях открытой системы формирования группы и с равномерным поступлением в нее пациентов. Однако такая позиция психотерапевта по отношению к пациентам не может директивно привноситься терапевтом на группу, она может формироваться только в процессе развития групповой динамики. Как бы себя правильно не вел терапевт, его поведение все равно будет не совпадать с ожиданиями и желаниями пациентов. Если психотерапевт будет избегать этой стадии и игнорировать возникшую ситуацию, то это приведет к значительному снижению психотерапевтического эффекта и искажению всего группового процесса. Не желательно для психотерапевта переводить агрессию пациентов с себя на группового «козла отпущения», т.к. конфронтация с психотерапевтом более конструктивно сказывается на развитии группы. Прежде всего, это происходит из-за меньшей травматичности для пациентов, более быстрой выработки и принятия групповых норм, а так же получения пациентами от психотерапевта конструктивного опыта по выходу из конфликтных ситуаций и разрешения (проработки), возникающего в межличностном общении, напряжения. Групповое напряжение в этой фазе должно быть уже полностью подконтрольным психотерапевту.

- В третьей фазе развития психотерапевтической группы формируется процесс структурирования группы, полностью становятся понятными для участников ее нормы, цели и задачи. Пациенты становятся активными, самостоятельными в своих суждениях, и ответственными. В этот же период формируется групповая сплоченность со всеми ее характеристиками.

- Четвертая фаза – это фаза активно и конструктивно работающей группы. В это время пациенты принимают ответственные решения и применяют полученный на группе опыт в межличностном общении, как внутри отделения, так и вне его.

• Групповая дискуссия.

Групповая дискуссия является основной, опорной формой групповой психотерапии. По отношению к ней другие методы и психотерапвтические техники являются вспомогательными. Групповая дискуссия направлена в основном на реализацию собственно психотерапевтической функции, в то же время, вспомогательные методы способствуют индивидуализации лечения в плане облегчения диагностики и проработки проблем пациента. Основные принципы ведения групповой дискуссии пациентами обычно определены в правилах группового взаимодействия (Приложение 1). К основным типам лечебного воздействия со стороны психотерапевта в групповой психотерапевтической работе (дискуссии) с пациентами группы, относятся: опрос, спецификация, конфронтация, иллюстрация, кристаллизация, обратная связь от терапевта.

1. ОПРОС. Терапевт использует опрос в первую очередь для того, чтобы определить наиболее важные с клинической точки зрения моменты для дальнейшей психотерапевтической работы. Нельзя назвать опрос исключительно активностью специалиста: точные вопросы активизируют также мыслительную деятельность пациентов и показывают им, в каком направлении намерен действовать терапевт. При опросе предпочтительно задавать простые вопросы, не выходящие за рамки обсуждения динамики и картины заболевания и не угрожающие другим членам группы, т.е. не ущемляющие их самолюбие.

Рекомендуется начинать опрос пациента, когда есть уверенность, что он готов с достаточной долей искренности отвечать на вопросы. Не целесообразно использовать данный тип воздействия, если пациент находится под влиянием какого-либо сильного эмоционального переживания.

Главное в ходе опроса - не стремиться собрать больше информации, чем это необходимо для реализации конкретной ближайшей лечебной цели, так как давление в этом плане может повысить тревожность пациента и уменьшить его доверие к группе и терапевту.

2. СПЕЦИФИКАЦИЯ - это некое заявление терапевта, в котором он делает акцент на определенной информации, предоставленной пациентом. Оно может иметь форму резюме относительно высказываний отдельного больного и начинаться словами: «Правильно ли я Вас понял, что...». Цель спецификации – выделить и зафиксировать на вербальном уровне значимую информацию, подаваемую пациентом, чтобы в дальнейшем можно было использовать ее в процессе психотерапевтического воздействия.

Желательно применять спецификацию, когда есть основания предполагать, что спустя некоторое время пациент будет отрицать какие-то свои высказывания или использовать другие защитные или манипулятивные механизмы, а также при обязательном условии, что отношения среди пациентов в терапевтической группе достаточно доверительные. В том случае, если взаимное доверие в группе еще не сформировано, использование спецификации может вызвать негативные реакции у отдельных пациентов, что затруднит дальнейшую групповую психотерапевтическую работу.

3. КОНФРОНТАЦИЯ. Для создания ситуации конфронтации терапевт обращается к ранее полученной от пациента и обязательно ранее специфицированной информации, чтобы выявить признаки непоследовательности и противоречий в словах пациента. Этот технический прием используется в тех случаях, когда необходимо изменить неконструктивный настрой конкретного пациента и направить его активность на адекватное решение актуальной проблемной ситуации. Обычным показателем достигнутого терапевтического эффекта здесь является задумчивое молчание больного или его, пришедший вместе с инсайтом, смех. Задумчивое молчание является не лучшим исходом для используемого в терапевтических целях приема конфронтации, так как пациент может вернуться в исходную неадекватную позицию и ответить еще более глубоким сопротивлением. Это означает, что конфронтация была использована не вовремя или неудачно. В противовес этому «инсайтный» смех позволяет пациенту снять напряжение, возникающее из-за непоследовательности и противоречивости в его мышлении. Такой исход свидетельствует о терапевтическом успехе. Применение приема конфронтации рекомендуется в тех случаях, когда пациент не хочет (или не может) «отследить» собственные противоречивые высказывания. Если конфронтация используется терапевтом таким образом, что создается впечатление, что он прибегает к этому приему для того, чтобы представить себя более «сообразительным», чем пациенты, то такая ситуация обычно перерастает в неконструктивный конфликт ведущего и участников группы, который может свести к нулю весь ранее полученный позитивный терапевтический эффект.

4. ИЛЛЮСТРАЦИЯ. Как правило, это короткая история, аналогия, сравнение, анекдот или случай из личного психотерапевтического (клинического) опыта группового терапевта. Хорошо использовать в качестве иллюстрации так называемую психологическую метафору. Такая иллюстрация преимущественно следует за успешно проведенной конфронтацией - с целью ее усиления и одновременно смягчения возможных нежелательных последствий. Метафоры, используемые в качестве иллюстрации, желательно должны быть юмористическими или, по крайней мере, достаточно яркими, живыми. Кроме того, они должны высказываться простыми обыденными словами, понятными даже ребенку. Подтверждением того, что метафора применена успешно, будет, например, общий смех всех членов группы. Если же иллюстрация оказалась несвоевременной или была неудачно выбрана, то она повлечет за собой, в лучшем случае, непонимание пациентами действий терапевта, а в худшем – чью-либо обиду и, как следствие, нарушение необходимого в групповой работе психотерапевтического альянса.

5. КРИСТАЛЛИЗАЦИЯ. Используется терапевтом для того, чтобы из общего спонтанного разговора, из высказываний одного или нескольких членов группы выделить проблемную тему, непосредственно касающуюся заболевания и важную для дальнейшей психотерапевтической работы. Этот тип воздействия используется лишь тогда, когда уже образован терапевтический альянс и группа готова к конструктивной работе, но необходимую на данном этапе тематику группового обсуждения пациенты самостоятельно выявить не могут. Нет смысла применять прием кристаллизации, когда на вербальном и невербальном уровне пациенты начинают проявлять сопротивление, уходят в активную защиту или когда групповой процесс еще не окончательно сформирован (находится на начальной стадии динамического развития). «Кристаллизовываться» может вербальная продукция только пациентов, находящихся на группе, но ни в коей мере, ни мысли и ни слова самого терапевта.

6. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ ОТ ТЕРАПЕВТА. Содержит в себе адекватную реакцию психотерапевта на действия и слова пациентов в процессе группового взаимодействия. Давая обратную связь, терапевт говорит от своего имени о своих чувствах и мыслях, не критикуя и не оценивая пациентов. Допустимо использование сравнения сложившейся клинической ситуации с прошлым опытом терапевта. Обратная связь допустима, как в отношении одного пациента, так и всей группы в целом. В случае, когда группа находится в агрессивной позиции по отношению к специалисту, нет условий для конструктивного принятия пациентами обратной связи. В подобных условиях использование обратной связи лишь ухудшит отношения «пациент – специалист (терапевт)».

В ходе реализации различных типов (приемов) терапевтического воздействия в динамике групповой работы с пациентами с химической зависимостью, психотерапевту можно прибегать к помощи любых имеющихся в его арсенале «технических» психотерапевтических средств, так как определяющими являются не отдельные средства, которые использует терапевт, а цели, задачи и основные типы (формы, приемы) психотерапевтических (психокоррекционных) воздействий в его работе. Помимо этого, представленные здесь основные принципы и приемы проведения групповой психотерапии больных с зависимостью от ПАВ могут быть одним из возможных путей восполнения существующего дефицита рекомендаций по оказанию адекватной и эффективной групповой психотерапевтической помощи больным, страдающим алкоголизмом и наркотоксикоманией.

Невербальные способы коммуникации, которые возникают на группе, так же являются достаточно серьезным объектом исследования и реализации терапевтом в процессе групповой психотерапии. Достаточно часто на группах встречается несоответствие вербальной и невербальной системы межличностного взаимодействия (обратной связи) между ее участниками. Установление соответствия между вышеназванными видами группового взаимодействия может говорить о позитивных изменениях в групповой динамике. Наиболее важно адекватно владеть невербальной системой обратной связи и вовремя ее использовать именно групповому психотерапевту, т.к. несоответствие между вербальной и невербальной продукцией его личности приведут к недоверию психотерапевту и лечебному процессу со стороны пациентов и, следовательно, к снижению (разрушению) позитивного терапевтического результата лечения в малой группе. Обучение наиболее эффективному использованию различных уровней группового взаимодействия (дискуссии) групповым психотерапевтом, происходит достаточно быстро и полноценно в том случае, если психотерапевт четко понимает цели и задачи группового лечения, обладает определенными профессиональными знаниями, занимает соответствующую терапевтическую позицию относительно пациентов, а так же соответствует личностно-психологическим критериям, предъявляемым к работникам, занятым в психотерапевтической помощи больным с зависимостью от психоактивных веществ.

Процесс формирования эффективного группового взаимодействия (групповой динамики) - наиболее сложная и трудоемкая задача для ведущего группы. В зависимости от конкретных стадий (фаз) развития динамических групповых процессов ему необходимо ставить перед группой для выработки конструктивного решения посильные ей задачи и использовать для потенцирования их решения соответствующие психотерапевтические техники и приемы. Если групповому психотерапевту удается сформировать процесс, приводящий к позитивным динамическим изменениям работы группы, то подобный опыт позволит наиболее эффективно функционировать пациентам такой группы в дальнейшем и на группах самопомощи (АА/АН), поскольку формирование положительной динамики на группах сообщества осуществляется с помощью тех же механизмов, что и в лечебной программе отделения (т.е. при минимальной активности психотерапевта в лечебной программе или ведущего группу в сообществе АА/АН). Подобное сходство формирования динамики групп программы и сообществ АА/АН значительно снижает уровень тревожности, напряженности и фрустрации у пациентов при переходе их из лечебного процесса к дальнейшей реабилитации в рамках групп Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов.

В лечебных подразделениях по лечению больных алкоголизмом и другими видами зависимости, использующих в своей работе психотерапевтические методики, а именно психотерапию в малых группах, наиболее целесообразно использовать групповую работу в так называемых открытых группах. Открытая группа, название, характеризующее особый порядок подключения вновь поступивших пациентов к групповому лечебному процессу: пациенты включаются в работу группы по мере поступления на лечебную программу, часто независимо от происходящих на данный момент в группе динамических показателей. Введение вновь поступившего пациента в уже идущий групповой процесс с определенной стадией динамических изменений, позволяет такому пациенту более быстро пройти личностные фазы психологической реакции на психотерапевтическое вмешательство и начать в более короткие сроки соответствовать идущим на данный момент в группе психотерапевтическим и психологическим тенденциям. Соответственно, в случае достижения положительно протекающего процесса изменения установок пациентов малой группы относительно принятия ими решения о восстановлении и дальнейшем лечении от зависимости, вновь подключившийся больной зависимостью максимально быстро достигнет такого же уровня психологической проработанности этих же проблем. Следующий фактор, связанный с преимуществом ведения в процессе лечения с использованием методологии «12 шагов» психотерапии в открытых группах и оказывающий так же значительное влияние на снижение сопротивления и фрустрации у пациентов при переходе их из лечебной программы непосредственно на реабилитацию в группы АА/АН - это наличие в данном сообществе того же способа формирования групп по принципу открытости.

Применение группового психотерапевтического воздействия на больных зависимостью будет достаточно эффективным, если позиция терапевта по отношению к своим пациентам, так же определенным образом сконструирована. Особенности этой позиции определяются спецификой наркологических заболеваний и выражаются в следующих положениях:

Не директивное побуждение пациентов к проявлению на группе межличностных отношений, собственных установок, поведения и эмоциональных реакций, их обсуждение и анализ, а так же к разбору предложенных самими же пациентами тем;
Создание и поддержание в группе условий взаимного принятия, безопасности, поддержки и защиты для наиболее полного раскрытия пациентами своих проблем и эмоций;
Сознательный отказ терапевта от использования им в процессе групповой работы манипулятивных психотехник и опора на «развивающие» личность пациента психотерапевтические методики, гибкость в выборе директивных и не директивных техник воздействия;
Непринятие искаженной логики пациента относительно проявлений и последствий наличествующего у него заболевания, так как такая логика часто продиктована различными защитными механизмами психики больного и имеющимся у него сопротивлением психотерапевтическому вмешательству;
Четкое соблюдение терапевтом правил, установленных для группового процесса, но в то же время - полная ответственность самого пациента за соблюдение этих групповых правил.

Если психотерапевт в процессе групповой психотерапии с больными зависимостями придерживается вышеназванных положений, то участники группы попадают в условия, когда их прошлый опыт социального функционирования, основанный, прежде всего, на подкреплении в процессе взаимодействия с близким окружением своих психопатологических личностных конструктов, не срабатывает. В такой ситуации пациенты вынуждены нарабатывать новые более эффективные способы межличностного общения в условиях малой группы.

При организации групповой психотерапии больных с зависимостью от алкоголя (особенно на первых этапах становления трезвости) неэффективно применять только какую-либо одну психотерапевтическую технику, так как каждая в отдельности (даже классическая) психотерапевтическая методика не может воздействовать на все личностные нарушения, «принесенные» в психику человека в динамике формирования зависимости. Те или иные психотерапевтические методики, используемые в рамках групповой работы в условиях лечебной программы, применяются обычно в зависимости от возникающих проблем и задач во время самого группового терапевтического процесса. Эта особенность, заключающаяся в использовании широкого спектра психотерапевтических техник и методик в процессе ведения групповой терапии, в малых группах больных зависимостью обусловлена способностью наркологических пациентов достаточно быстро выяснять лечебную тактику терапевта и уметь так же быстро формировать защитное поведение, позволяющее нивелировать, часто неосознанно, все усилия со стороны ведущего группы по формированию у таких лиц, страдающих алкоголизмом или наркоманией, критики к заболеванию, установки на трезвость и восстановление. Если же лечебная тактика терапевта достаточно лабильна, а арсенал психотерапевтических техник и средств достаточно широк, то пациенту сложнее манипулировать терапевтом, что более конструктивно помогает решать проблемы лечения и восстановления. Кроме того, психотерапевтические техники, применяемые в рамках лечебной программы использующей методологию «12 шагов» АА, должны сочетаться или хотя бы не противоречить философии сообщества. Обычно таким критериям отвечают психотехники направленные на развитие личности больного. Следующим требованием, которому должна отвечать психотерапевтическая методика (техника), применяемая в работе с зависимыми пациентами, – это возможность с помощью данной методики терапевтически рационально и эффективно воздействовать на тот или иной психопатологический симптом или механизм, сформированный заболеванием в личности больного с зависимостью от психоактивных веществ. Больше всего вышеназванным критериям целесообразности применения психотехники при психотерапевтической, в том числе и групповой, работе с пациентами, страдающими зависимостью, отвечают следующие виды психотерапевтического воздействия:

разъяснительная психотерапия – предоставление сведений пациентам об особенностях развития и течения их заболевания, рассказ о тех нарушениях, которые вызывает зависимость во всех сферах функционирования больного ей человека. В лечебной программе отделения эти задачи решаются на лекциях (познавательный аспект программы);
«психотерапевтическое зеркало» по С.С. Либиху – техника, которая заключается в разборе определенных симптомов заболевания (в данном случае - зависимости) или анамнестических данных одного из пациентов, согласно обсуждаемой, например, на лекции, темы. Обсуждение может быть анонимным (когда пациент не называется) или, когда пациент называется, если есть возможность воздействовать психотерапевтически не только на других пациентов, но и на него самого. Данная методика позволяет увеличить доверие пациентов к словам психотерапевтического персонала относительно предлагаемой информации о болезни и способе восстановления от зависимости («12 шагов»).
когнитивная психотерапия позволяет помочь пациентам провести границу между собственным отношением к тому или иному событию и непосредственно самим событием, как реально существующим, независимо от их желания или мнения. Такой подход наиболее эффективно позволяет больным зависимостью обрабатывать поступающую из окружающего их социума информацию, заменяя, имеющийся у себя способ мышления, называемый негативным, не более конструктивные формы обдумывания и разрешения возникающих проблем. Например, «когнитивное научение» чаще всего осуществляется во время групповой психотерапии и «экспериментальный метод» когнитивной психотерапии используется в ряде лекционных и тренинговых занятий в познавательной части программы отделения;
рационально-эмотивная психотерапия, работа с чувствами (эмоциями) пациента (определение - осознание - изменение). Данные методики позволяют больным зависимостью научиться контролировать и корректировать свое эмоциональное состояние. Такие умения позволяют пациентам наиболее эффективно решать возникшие в их жизни проблемы, без серьезных эмоциональных потрясений и риска снова вернуться к потреблению психоактивных веществ;
гештальт-терапия (отдельные элементы, упражнения) направлена на обучение пациента: решению насущных проблем, возникающих в данный момент («здесь и сейчас»); открытому и непосредственному контакту с другими людьми; взятию ответственности за свое состояние на себя самого; осознанию чувств, телесных ощущений для наиболее полной ориентации человека в самом себе и своем окружении;
тренинг умений, ролевые игры (элементы психодрамы). В результате применения этих психотехник пациенты могут получить опыт решения различных проблем, в том числе выявить и опробовать методы отказа от потребления алкоголя в различных ситуациях;
рациональная психотерапия помогает пациентам с помощью построения прямых логических связей между причиной и следствием увидеть в своих высказываниях и мировосприятии противоречия, которые мешают формировать и поддерживать им трезвый образ жизни;
провокативная психотерапия направлена на активное (подчас достаточно грубое) разрушение патологического действия механизмов психологической защиты, применяемых пациентами для ухода от эффективного психотерапевтического воздействия. Кроме того, данная методика помогает пациентам увидеть свои социальные действия, поступки, часто продиктованные болезненным состоянием, с более реальной точки зрения, т.е. глазами постороннего, не включенного в систему патологического взаимодействия, человека – специалиста участвующего в психотерапевтической программе отделения;
методика парадоксальных интенций Франкла применяется обычно в том случае, когда пациент упорно пытается убедить психотерапевта, других специалистов или пациентов группы (отделения) в том, что у него нет проблем с потреблением психоактивных веществ, несмотря на то, то проблемы очевидны, и что он в дальнейшем может потреблять алкоголь или наркотики без отрицательных последствий для себя. Воздействие на пациента с помощью этой методики может прервать его отрицание болезни и ее последствий, а так же сформировать мотивацию пациента на дальнейшее лечение и восстановление;
структурный анализ, трансактный анализ и сценарный анализ. Эти методики позволяют пациентам достаточно быстро освоить способы определения и контроля тех болезненных нарушений в жизни человека, страдающего зависимостью от ПАВ, которые возникают у него в психологической сфере – структурный анализ, социальной сфере – трансактный анализ, и сфере сценарных установок, идущих из детского развития больного (неосознаваемая область), – сценарный анализ;
Арт-терапия, в основном направлена на выражение пациентом с помощью художественных средств (рисунок) взаимоотношения «Я – болезнь», что позволяет больному зависимостью на уровне художественных метафор проработать отрицание и анозогнозию заболевания;
Библиотерапии. Использование чтения литературы сообщества АА/АН позволяет больным зависимостью от ПАВ осознать и определить у себя симптомы заболевания, часто самостоятельно, а так же увидеть реальный путь, по которому можно начать собственное восстановление, т.е. эта методика может воздействовать так же на формирование надежды и мотивации у пациента;
Видеотерапия и аудиотерапия в первую очередь используется не столько для подачи той или иной терапевтической информации, сколько с целью воздействия на когнитивные и чувственные сферы личности больного с помощью определенной информации и определенных способов ее подачи: учитывается определенная степень доверия пациентов с химической зависимостью к средствам массовой информации – радио, телевидение.

Возможно применение и других психотехник или отдельных их элементов, если психотерапевт понимает и может рационально обосновать их целесообразность в конкретной терапевтической ситуации.

Критерии профессиональной подготовки психолога, врача психотерапевта, психиатра-нарколога для подобных психотерапевтических или реабилитационных программ практически не должны отличаться от аналогичных требований к любому специалисту, занятому в психотерапевтической медицинской помощи. Однако есть и определенные критерии обязательного наличия специфических знаний и умений у такого рода специалистов, продиктованных нюансами работы с патологическими проявлениями зависимости от психоактивных веществ в личности больных этим заболеванием и, соответственно, особенностями психотерапевтического и реабилитационного процесса в программах, использующих в своей работе методику «12 шагов».

К некоторым профессиональным знаниям, необходимым психологам и врачам психотерапевтам (наркологам) для работы в психотерапевтических отделениях с использованием в программе лечения методологии АА/АН, кроме основных знаний о структуре личности человека и общей психопатологии, можно отнести:

Знание особенностей биологических, психологических и социальных нарушений при зависимости от психоактивных веществ;
Знание особенностей и этапов восстановления от зависимости;
Знание особенностей и этапов развития срывов у больных зависимостью и способов их предотвращения;
Знание особенностей и специфики различных методов (прежде всего психотерапевтических и социальнотерапевтических) лечения алкоголизма (зависимости);
Обязательное знание и владение более чем одной классической, развивающей личность, индивидуальной и групповой психотерапевтической методикой;
Знание самой психотерапевтической программы отделения;
Знание особенностей и нюансов работы всех сотрудников отделения;
Знание программы Анонимных Алкоголиков, включая «12 шагов», «12 традиций», терминологию сообщества и ее практическое значение, литературу сообщества и т.д. и использование их при работе с пациентами;
Способность применять все имеющиеся у него знания для работы с конкретным пациентом в его специфической ситуации.

Личностно-психологические характеристики психологов и врачей психотерапевтов (наркологов) должны отвечать так же определенным критериям, наличие которых необходимо для работы в психотерапевтических и реабилитационных наркологических отделениях (подразделениях, программах):

Проработанность психологических и социальных проблем и наличие навыков по их конструктивному решению в случае их возникновения (особое внимание следует уделить проблемам связанных с созависимостью);
Способность осознавать и эффективно корректировать, возникшие у себя в процессе общения с окружающими людьми и работы с пациентами, механизмы психологической защиты, созависимые отношения, манипулятивные формы взаимодействия, неприятные эмоциональные состояния и т.д.;

Если подготовка и личностно-психологические характеристики психологов и врачей психотерапевтов (наркологов) не отвечают вышеприведенным критериям, то в процессе работы такого специалиста в команде других сотрудников психотерапевтической или реабилитационной программы могут возникнуть следующие проблемы, способные сломать весь лечебный процесс:

Противопоставление себя, своих знаний и умений (излюбленных психотерапевтических школ, техник) программе отделения (подразделения), программе «12 шагов» и другим специалистам, занятым в работе лечебной;
Неконструктивная критика практически любых действий других специалистов отделения, психотерапевтической программы, методологии сообщества Анонимных Алкоголиков и т.д.;
Формирование такими работниками противостоящих друг другу группировок, как среди работников программы, так и среди пациентов;
Попытки внести неоправданные (необоснованные) изменения в психотерапевтический или реабилитационный процесс подразделения;
Попытки манипулировать, затевать психологические игры с сотрудниками отделения или пациентами;
Не желание прислушиваться к рекомендациям по выполнению рабочих обязанностей или по учету в работе личностных особенностей того или иного пациента от более опытных специалистов и т.д.

Если тот или иной сотрудник психотерапевтической программы начинает привносить в лечебный коллектив вышеназванные проблемы, часто им даже не осознаваемые, то такого работника желательно немедленно удалить из лечебного подразделения, занимающегося психотерапией или реабилитацией, поскольку наибольший вред своими непрофессиональными действиями он нанесет, в первую очередь, пациентам.

Соблюдение вышеперечисленных принципов и приемов проведения групповой психотерапии значительно облегчит специалистам, занятым в организации групповой психотерапии больных с зависимостью от психоактивных веществ, работу с пациентами, а так же увеличит ее эффективность и результативность.

<< Первая < Предыдущая 1 2 3 Следующая > Последняя >>

КРУГЛОСУТОЧНО