ОПЫТ АДАПТАЦИИ МИННЕСОТСКОЙ МОДЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОСТИ В СТАЦИОНАРНОМ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

^{(ПРОГРАММА «РЕШЕНИЕ»)}

^{В.В. Батищев}

^{Наркологическая больница № 19 Комитета здравоохранения}

^{Правительства г. Москвы}

^{(главный врач В.И. Шастин),}

^{НИИ наркологии МЗ РФ}

^{(директор – член-корреспондент РАМН, профессор Н.Н. Иванец)}

Вопросы организации лечебно-реабилитационного процесса для больных алкоголизмом и наркоманиями в учреждениях здравоохранения являются весьма актуальными. Это обусловлено как продолжающимся ухудшением наркологической ситуации в стране, так и недостаточной готовностью специализированной службы, во всех ее структурных элементах и, в первую очередь, в стационарном звене, к практическому решению сложных задач эффективной социальной и психологической реабилитации этих больных. Конструктивным подходом к решению этой проблемы является широкое внедрение целевых психотерапевтических программ, континуальной направленности, ориентированных на активное преобразование и преодоление патологических процессов на психобиологическом, личностно-психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования больного человека.

Только многоуровневая позитивная стимуляция и реконструкция дают наибольшую гарантию остановки дальнейшего развития патологических процессов в рамках клинической картины зависимости от психоактивных веществ. Исходя из этой посылки, наиболее эффективными формами работы в реальных условиях стационарного лечения являются технологии, сочетающие образовательно-информационные методики, психотерапию в малых группах и деятельность по формированию терапевтического сообщества в лечебном подразделении. Эффективность этих технологий обусловлена тем, что у наркологических пациентов имеется единообразный опыт вхождения в болезнь и существования в ней, сходные психологические и социальные проблемы, а так же общая необходимость в постоянной поддержке и помощи в течение всего периода терапии и реабилитации. Указанный подход успешно воплощается за рубежом в так называемой Миннесотской модели психотерапевтического и социально-реабилитационного лечения больных с химической зависимостью, в которой используются соответствующие формы клинической групповой работы с ориентацией пациентов на последующее включение их в группы взаимопомощи общества «Анонимные Алкоголики» или «Анонимные Наркоманы», работающие по программе "12 Шагов". Теоретические и практические основы организации стационарного лечения наркологических больных по Миннесотской модели подробно освещены в публикациях (1 - 5).

В этой статье представлены итоги работы по адаптации и внедрению в психотерапевтическом отделении Московской городской наркологической больницы № 19 программы психотерапии и реабилитации больных алкоголизмом, структурированной согласно Миннесотской терапевтической модели.

Первые опыты по внедрению программы «12 Шагов» общества АА в стационарную работу с больными алкоголизмом начались в больнице с 1992 года. После стажировки ряда ее сотрудников в США (1993-1995 г.г.) нам более понятной стала концепция и практика организации лечебных программ с использованием Миннесотской технологии. В 1995 году в больнице было организовано специальное отделение с программой лечения, соответствующей по своей идеологии и структуре этой модели и названной «Решение». По мере ее адаптации к реальным условиям МГНБ № 19«высветились» особенности отдельных ее компонентов, обусловленных спецификой этих условий. С приходом в программу в 1997 году группы психологов полностью завершилось формирование совокупности применяемых в отделении лечебных подходов и методик, стало возможным их наиболее полное научное обоснование.

Психотерапия и реабилитация больных алкоголизмом и наркоманиями подразумевает достаточно длительное участие пациентов в многообразном по своей направленности и участию различных специалистов лечебном процессе. Соответственно, лечебная программа реализуемая в отделении охватывает все виды нарушений, соматического, психического, психологического и социального статуса больного, которые возникают в динамике развития зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Необходимо выделять ряд этапов терапии:

1. Дезинтоксикация, купирование абстинентного синдрома.

На этом этапе помимо медикаментозного лечения, наиболее важным является привлечение и мотивирование пациента к дальнейшей работе, к продолжительному курсу психотерапии и реабилитации, так как это единственный период, когда у больного практически полностью «блокированы» механизмы психологической защиты и отсутствует обычно выраженное сопротивление лечебному воздействию. Когда болезненные физические симптомы сняты, пациент вновь прибегает к отрицанию, рационализации и другим видам психологической защиты для оправдания своего привычного злоупотребления ПАВ. «Оживление» такого рода процессов значительно усложняет вовлечение больного в долгосрочные лечебно-реабилитационные мероприятия, необходимые для становления полноценной ремиссии.

2. Личностно-психологическая и социальная реабилитация.

Основной задачей этого этапа терапии является реабилитация личностного статуса и модуса поведения пациентов, формирование у них адекватной оценки своего реального «образа Я» для дальнейшего использования и развития вновь открывшихся личностных ресурсов и возможностей в восстановлении полноценного внутреннего - психологического и внешнего - социального функционирования. Наиболее эффективно данная задача осуществляется с помощью специалистов, оказывающих психотерапевтическую, психокоррекционную и социальную помощь больным с зависимостью, а также на основе освоения пациентами программы «12 Шагов» и участия в группах «Анонимных Алкоголиков» (или «Анонимных Наркоманов») в качестве средства становления и закрепления навыков трезвой жизни.

3. Адаптация в социальной среде.

Важнейшим аспектом на данном этапе являются восстановление нормативного образа жизни больного и его реинтеграция в микросоциум. Без этого его возможности в плане поддержания трезвости существенно уменьшаются. Как и на предыдущем этапе, здесь необходима поддержка группы само- и взаимопомощи (АА, АН и пр.), а также помощь специалистов социального и психологического профиля, в том числе для выработки совместно с пациентом стратегии конструктивных взаимоотношений с окружающим его миром, обеспечивающих успешное продвижение по пути освобождения от зависимости.

Таким образом, можно говорить об обязательном участии специалистов по психосоциальной реабилитации больных зависимостью от ПАВ на всех этапах лечения. При формировании и реализации психотерапевтической программы важно создать условия для наиболее эффективного подключения и использования этих специалистов в целевой работе.

Структурные аспекты организации лечебной работы в этой программе могут считаться общими для всех программ подобного типа - как стационарных, так и амбулаторных.

Программа формируется из ряда различных по особенностям психотерапевтического воздействия на пациентов структурных разделов.

Первым из разделов программы можно назвать познавательно-информационный. Он включает лекции и семинары, которые проводятся в особом порядке и объединяются в циклы, что позволяет вновь поступившим в отделение пациентам присоединяться к терапии в любой момент и без потери опорных смысловых взаимосвязей в информационном поле программы. Больным предлагаются сведения о биологических, психологических и социальных аспектах заболевания, о тех проблемах, которые ожидают их в период становления ремиссии и трезвого образа жизни, о методах поддержания трезвости и личностного восстановления с помощью методики «12 Шагов». В чтении лекций, проведении семинаров и тренингов для пациентов задействованы все врачи, психологи, а так же специалисты по социальной работе и социальные работники (консультанты), рекрутируемые из бывших больных с длительной ремиссией. Используется особый принцип подачи информации, который характеризуется тем, что лекторы стараются преподносить материал в ходе диалога, беседы с пациентами, активно используя наиболее понятные больным алкоголизмом и наркоманиями примеры и метафоры, рассчитанные на специфику их образного мышления. Наиболее интересным в этом плане можно считать объяснение больным в достаточно доступной форме основ структурного, трансактного, сценарного анализа и анализа игр по Эрику Берну. Хорошо сформированный блок лекций и тренингов в рамках познавательно-информационной части программы позволяет за достаточно короткий период времени добиться у пациентов понимания наиболее часто встречающихся у них проблем физического, психологического и социального характера, а также тех аспектов выздоровления, на которые им следует обратить внимание при формировании нового трезвого образа мышления и стиля жизни.

Следующим разделом программы является психотерапевтическое (психокоррекционное) воздействие в малых группах (по 6-9 человек). По мнению большинства специалистов, именно такая форма целевой работы является наиболее действенной при терапии больных с зависимостью. Методика работы в малых группах с этими больными имеет ряд специфических черт, знание которых позволяет наиболее рационально и эффективно использовать создающееся психотерапевтическое пространство для достижения положительного результата лечения.

Первое, на что хотелось бы указать - это неэффективность применения только какой-либо одной психотерапевтической техники или методики. Те или иные технологии гибко применяются в зависимости от возникающих во время самого группового терапевтического процесса проблем. Соответственно, основой целевой групповой работы является выбор арсенала психотерапевтических методик для прицельного воздействия на наиболее значимые патологические психосоциальные патерны пациента. Наиболее применимыми в групповой психотерапии больных алкоголизмом и наркоманиями могут считаться следующие методики:

• работа с чувствами;
• рациональная психотерапия;
• рационально-эмотивная психотерапия;
• когнитивная психотерапия;
• ролевые игры;
• гештальт-терапия (базовые элементы);
• трансактный анализ и его составляющие и т.д.

Психологами (психотерапевтами) отделения используется способ организации работы малых психотерапевтических групп, который существенно отличается от подхода, применяемого в программах, использующих стандартную Миннесотскую модель лечения больных с зависимостью. В стандартной лечебной программе по Миннесотской модели опора делается на способ ведения групп, называемый «социальное консультирование» – по сути, это социогрупповая терапия, целевое консультирование пациентов консультантом-социотерапевтом. В программе нашего отделения реализуется психотерапевтический подход ("групповая психотерапия"), ориентированный на определенную систему формирования и использования для психотерапевтического воздействия на пациента так называемой групповой терапевтической динамики. Такой подход направляет психотерапевтические усилия специалиста, ведущего группу, в первую очередь, на организацию оптимальных условий для конструктивного разрешения самими пациентами тех проблем, которые у них уже имеются или возникают в ходе выздоровления (лечения) и которые они сами же предлагают для обсуждения в группе. Важный стратегический момент, который необходимо учитывать и постоянно реализовывать ведущему в ходе сеансов групповой психотерапии – обязательный смысловой акцент в процессе разбора различных проблемных ситуаций, актуальных для членов группы, на первичной роли их болезни (ее механизмов, ее проявлений) в возникновении этих ситуаций. Иными словами, в своей работе с пациентами групповой психотерапевт должен исходить из следующего положения: алкоголик (наркоман) пьет (потребляет наркотики) не из-за наличия тех или иных причин или проблем, он делает это потому, что он болен, а причины или проблемы только используются им (или «специально» создаются, выискиваются) для оправдания потребления алкоголя (наркотика).

Можно выделить некоторые задачи, которые преследует в предлагаемой программе психотерапия в малых группах:

• обучение коммуникативным навыкам;
• работа по преодолению сопротивления лечению и механизмов психологической защиты;
• работа над становлением и поддержанием мотивации к лечению и трезвости;
• помощь пациентам в формировании адекватных взглядов на свою личность, свое поведение, свои психологические и социальные отношения и формы реагирования;
• практическая подготовка пациентов к общению в группах АА (АН) для максимального использования их ресурсов в восстановлении и поддержании трезвого образа жизни.

Существенным компонентом структуры программы является привлечение и адаптация пациентов к использованию помощи, которую предоставляет сообщество АА (АН). Главным в этом плане можно считать участие в лечебном процессе консультантов, имеющих личный опыт освобождения от химической зависимости по программе «12 Шагов» - прошедших специальную подготовку социальных работников, основной задачей которых является объяснение принципов деятельности групп АА (АН). В программу проводимых ими занятий входит:

• разбор методологии прохождения отдельных ступеней 12-шаговой программы АА (АН); в стационарных лечебных программах целесообразно сконцентрироваться на первых 3-х - 4-х «Шагах»;
• разбор принципов существования сообщества АА (АН) – так наз. «12 Традиций»;
• объяснение механизмов взаимодействия «новичков» и так наз. наставников - «спонсоров», а также иных форм социальной поддержки, реализуемых в сообществе АА (АН);
• разбор семантики девизов АА (АН) как стратегий, помогающих преодолевать больным с зависимостью возникающие в жизни проблемы.

Кроме социальных работников, имеющих опыт собственного «выздоровления», к лечебной помощи привлекаются добровольные помощники - члены АА (АН). Они, обычно на специально организованных встречах, рассказывают пациентам о своем пути восстановления по программе «12 Шагов» и с помощью сообщества АА (АН).

Обязательным для пациентов во время лечения по программе является ознакомительное посещение нескольких собраний групп АА (АН) в городе, т.е. за пределами стационара.

Цель психотерапевтического воздействия в рамках данного раздела программы заключается в освоении пациентами принципов преодоления зависимости на основе философии АА (АН), включающих в себя:

• признание пациентом наличия у себя потери контроля над потреблением алкоголя/наркотика;
• принятие пациентом того факта, что нарушения, полученные в результате развития его заболевания, необратимы;
• формирования представлений о том, что достижение стабильного трезвого образа жизни возможно, причем наиболее эффективно – с использованием программы «12 Шагов» и помощи сообщества АА (АН).

Следующий компонент программы – индивидуальная психотерапия или консультирование. Индивидуальная психокоррекция в рамках данной лечебной программы осуществляется только по просьбе самого пациента или его родственников, но по согласованию с самим пациентом. Такое условие объясняется тем, что реализуемая в отделении программа достаточно интенсивна, работа по ней часто провоцирует высокое эмоциональное напряжение у больных. Очевидно, что любые дополнительные психотерапевтические занятия могут чрезмерно увеличить личностную напряженность и, тем самым, ухудшить состояние пациента, а следовательно негативно повлиять и на результаты лечения. В связи с вышесказанным, присоединяющиеся индивидуальные психотерапевтические занятия в первую очередь направляются на достижение следующих целей:

• подробный анализ истории болезни данного пациента;
• разбор преподносимого на лекциях и занятиях материала;
• решение проблем адаптации пациента к системе взаимоотношений в отделении и к групповой психотерапии;
• более глубокое освоение основных положений программы «12 Шагов».

Для достижения этих целей в процессе индивидуальной работы используются специальные опросники: опросники по Первому Шагу программы АА/АН и «Описание истории болезни самим пациентом», а также «Карта психосоциального обследования пациента».

Следующий раздел программной работы – семейная терапия. Учитывая достаточно существенную роль близких родственников больного в создании дисфункциональной системы межличностных взаимоотношений внутри семьи, в которой живет пациент, следует уделять большое внимание разбору внутрисемейных проблем - как с самими пациентами, так и с их родными. Разбор частных семейных структурных проблем осуществляется в ходе лекций-бесед, посвященных данной тематике. Основная задача информации, сообщаемой пациентам на этих занятиях - помочь им определить ситуационные приоритеты в процессе личностного восстановления: есть серьезный смысл учитывать возможную ситуацию в семье, заключающуюся в том, что восстановление и трезвость больных могут быть кроме них самих никому больше не нужны. Соответственно, если пациент направляет свои усилия на утверждение в трезвом образе жизни, не ориентируясь на наличие или отсутствие заинтересованности в этом членов своей семьи, он, скорее всего, не будет испытывать значительного эмоционального потрясения в период становления ремиссии, осознав, что его личная трезвость и нормализация поведения его родным обычно мало интересны. Проработка подобных ситуаций часто осуществляется ходе сеансов групповой психотерапии, особенно по понедельникам, когда больные возвращаются в отделение после реабилитационных отпусков, необходимых им для реадаптации в семье. Разбор в группах проблем, возникающих в процессе взаимодействия пациентов с родными и близкими в новых для них всех условиях, помогает больным в дальнейшем более адекватно строить отношения с членами своих семей и рационально реагировать на возникающие в связи с внутрисемейным общением стрессогенные обстоятельства.

В рамках работы с пациентами по анализу особенностей влияния на их дальнейшее восстановление сформировавшейся к моменту начала лечения семейной системы созависимости, специалисты отделения привлекают к консультированию и родственников этих больных.

В основном работа с родственниками больных ведется по двум направлениям:

1. Предоставление информационного материала. Информация подается в ходе тематических лекций. Предлагаются два информационных двухчасовых лекционных блока, объединенные общей тематикой. Один из этих блоков посвящен био-психо-социальным нарушениям, развивающимся у больных с зависимостью в процессе прогрессирования заболевания. Второй блок ориентирован на объяснение родным и близким пациентов, причин и механизмов тех нарушений в микросоциальной системе, в которой сосуществуют больные и они сами. Кроме этого на втором занятии этого блока рассказывается о системе поддержки близких больных зависимостью, осуществляемой в рамках групп самопомощи - АлАнон и НарАнон, работающих по модели АА/АН.

2. Индивидуальная и групповая консультативная и/или психотерапевтическая работа. Она ведется по тем же принципам, что и подобная работа с пациентами отделения. Цель данной работы: помочь членам семей больных получить навык адекватного ограждения себя от негативного воздействия тех или иных проявлений болезни зависимого от ПАВ человека, а также освоить способы конструктивного изменения патологической семейной системы межличностных взаимоотношений, особенно в плане личного участия в ней.

Если члены семьи пациента участвуют в вышеназванных специальных программах, то это значительно облегчает прохождение больным периода становления у него ремиссии; соответственно, прогноз лечения значительно улучшается.

Все перечисленные элементы (компоненты) лечебной программы базируются на целенаправленно и активно формируемой терапевтической среде внутри отделения, которая определяет все нюансы работы персонала. Необходимо выделить некоторые аспекты так наз. средовой или социальной терапии, которые используются в отделении:

• отношение персонала к больным должно быть всегда уважительным, ровным и благожелательным, независимо от личностных особенностей того или иного пациента;
• больному не навязывается позиция «Ты болен алкоголизмом» - ему предлагается самому сделать выбор: болен он или нет. Обычно этот выбор пациенты делают по мере освоения информации о болезни и ее проявлениях, а также после личностной проработки этой информации в ходе групповой терапии;
• в отделении действуют четкие, понятные правила взаимодействия персонала и пациентов, выполнение которых обязательно для всех. Правила поведения пациентов оговариваются в момент поступления больного с ним самим и его родственниками;
• отделение работает по принципу «открытых дверей» - в любой момент пациент вправе покинуть лечебную программу;
• лечение в отделении является конфиденциальным, т.е. после прохождения его полного курса больной не ставится на учет в НД и не подвергается действию соответствующих социальных ограничений, налагаемых на этот контингент;
• решение всех повседневных, текущих и эксвизитных проблем внутри отделения осуществляется всем составом персонала и коллектива пациентов на регулярных общих внутриотделенческих собраниях.

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ

1. 1. 1. Батищев В.В. // Вопросы наркологии. - 1998 г. № 2. C. – 62-82.
      2. Батищев В.В.//Психотерапия сегодня: материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. – М: Издательство Института психотерапии. – 1999. С. – 226-230.
      3. Батищев В.В., Негериш Н.В. // Вопросы наркологии. - 1999. № 3. - C. – 69-76.
      4. Батищев В.В., Негериш Н.В. // Ж. Алкогольная болезнь. – 1999. - № 2. – С. 6 – 10.
      5. Батищев В.В., Негериш Н.В., Смирнова Е.В. Аддиктивное поведение. – Ставрополь: Учиздат. – 2000. – 85 с.
      6. Батищев В.В., Негериш Н.В. Проблемы организации программной психотерапевтической помощи в рамках наркологической службы. М: Медицинская газета. - № 42. – 2000. – с. 7.
      7. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Программа «Решение»: теория и практика. М: РБФ НАН. – 2000. – 182 с.
      8. Клименко А.С.//Психотерапия сегодня: материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. – М: Издательство Института психотерапии. – 1999. С. – 234-236.
      9. Негериш Н.В. // Вопросы наркологии. - 1999. - № 2. C. – 57-61.
      10. Негериш Н.В.//Психотерапия сегодня: материалы III Всероссийской конференции по психотерапии. – М: Издательство Института психотерапии. – 1999. С. – 241-244.